向圣曉，王姝，田苗，謝萍,3

隨著社會(huì)老齡化和居民不健康生活方式的流行，腦卒中發(fā)病率不斷增長(zhǎng)[1-2]。Meta分析顯示，卒中患者比非卒中患者口腔衛(wèi)生更差、缺失牙更多、牙周病更重[3-4]，且伴隨較差的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和健康信念[5-6]。腦卒中后患者的功能及感覺障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙、相關(guān)診療通過影響患者的免疫系統(tǒng)、口腔相關(guān)行為、就醫(yī)行為等損害口腔健康狀況，而口腔健康狀況又會(huì)影響患者飲食問題、日常社交、心理問題，相應(yīng)增加住院成本和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，形成劣勢(shì)累計(jì)[1-2]。研究表明，口腔健康素養(yǎng)(Oral Health Literacy,OHL)影響口腔保健行為，對(duì)改善口腔健康至關(guān)重要[3-4]。口腔健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲得、處理和理解基本的口腔健康信息及所需服務(wù)，并通過評(píng)價(jià)所得資源作出有利于健康的決策能力，其內(nèi)容主要包括口腔健康相關(guān)的知識(shí)、行為、技能和自我效能感[5]。目前學(xué)者對(duì)口腔健康日趨重視[6-7]，但缺乏對(duì)卒中患者自身口腔健康素養(yǎng)的關(guān)注。本研究調(diào)查腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素，旨在增強(qiáng)腦卒中患者口腔保健意識(shí)、技能和行為，促進(jìn)腦卒中患者整體康復(fù)進(jìn)程。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究為橫斷面調(diào)查，采用便利抽樣法選取2020年6月至2021年1月在蘇南、蘇中、蘇北4所三級(jí)甲等醫(yī)院卒中中心住院的199例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為腦卒中；②意識(shí)清醒；③年齡18歲以上；④愿意參與研究；⑤無(wú)張口困難；⑥無(wú)口腔外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥；②溝通存在障礙;③參加其他研究。本研究已獲得揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)審批(YZUHL2020018)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1人口學(xué)資料和相關(guān)影響因素 人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度等。相關(guān)影響因素包括①認(rèn)知功能，采用Mini-Cog量表[8]評(píng)估，0～2分代表篩查陽(yáng)性，3～5分代表篩查陰性；②吞咽功能障礙，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估，1級(jí)代表正常，2級(jí)可能異常，3～5級(jí)異常；③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查，采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(Mini-Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)[9]評(píng)估，≤7分定為營(yíng)養(yǎng)不良，8～11分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，12～14分為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好；④腦卒中患者軀體神經(jīng)系統(tǒng)功能，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[10]進(jìn)行評(píng)估，總分0～42分，得分越高，代表神經(jīng)系統(tǒng)損傷功能越嚴(yán)重；⑤回歸社會(huì)參與能力，采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRs)[11]進(jìn)行評(píng)估，總分0～5分，得分越高，生活自理能力越差；⑥領(lǐng)悟社會(huì)支持，采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表[12]進(jìn)行評(píng)估，共3個(gè)維度12個(gè)條目，總分12～84分，得分越高，說明患者感受到的社會(huì)支持水平越高；⑦自我感受負(fù)擔(dān)，采用自我感受負(fù)擔(dān)量表[13]進(jìn)行評(píng)估，共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分10～50分，得分越高說明自我感受負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。

1.2.1.2腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)量表 以健康素養(yǎng)管理量表[14]為參考，在文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上結(jié)合口腔健康素養(yǎng)內(nèi)涵和腦卒中臨床癥狀自行編制。經(jīng)過2輪15名專家函詢和信效度檢測(cè)。調(diào)查200例患者，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.918，折半信度為0.879，內(nèi)容效度為0.935。該量表包括口腔健康基本知識(shí)與理念(6個(gè)條目)、口腔相關(guān)技能(5個(gè)條目)、口腔健康行為及生活方式(9個(gè)條目)、口腔健康經(jīng)濟(jì)支持(2個(gè)條目)4個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全符合”計(jì)5分、“完全不符合”計(jì)1分，總分22～110分，分?jǐn)?shù)越高，患者的口腔健康素養(yǎng)越高。22～61分為極低水平，62～73分為低水平，74～83分為中等水平，84～110分為高水平。

1.2.1.3漢密爾頓抑郁量表-24 (Hamilton Depression Scale，HAMD-24)[15]該版本大部分題項(xiàng)采用0～4分的5級(jí)評(píng)分，少部分采用0～2分3級(jí)評(píng)分，主要從焦慮、軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、阻滯、睡眠障礙和絕望感7個(gè)維度對(duì)腦卒中患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估?？偡衷礁?，抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.2.1.4口腔健康相關(guān)影響程度量表(Oral Health Impact Profile-14,OHIP-14)[16]該量表包括口腔問題引起的獨(dú)立能力減弱(5個(gè)條目)、心理不適(3個(gè)條目)、身體機(jī)能(3個(gè)條目)和疼痛與不適(3個(gè)條目)4個(gè)維度14個(gè)題項(xiàng)。每個(gè)題項(xiàng)采用Likert 5級(jí)評(píng)分，“無(wú)”至“很經(jīng)?！?，依次計(jì)0～4分。得分越高，口腔健康生活質(zhì)量越差。總分0～12為口腔健康生活質(zhì)量較好，13～56分為較差。本研究中該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.912。

1.2.2調(diào)查方法 一般人口學(xué)資料調(diào)查表、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表、自我感受負(fù)擔(dān)量表及口腔健康素養(yǎng)量表由患者自填，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名研究者向腦卒中患者解釋研究的目的和意義，取得知情同意后一對(duì)一問卷調(diào)查。對(duì)于不能填寫量表的老年人(視力下降或不識(shí)字)，由研究者協(xié)助后根據(jù)回答代填。每份填寫完檢查有無(wú)缺項(xiàng)，保證答卷完整性,對(duì)于選項(xiàng)存在一致性或波浪形答題的樣本不予納入。住院期間發(fā)放208份問卷，回收199份，有效回收率為95.67%，問卷完成時(shí)間18～30 min 。吞咽功能等疾病相關(guān)評(píng)估由研究者查閱病歷或現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估所得。在出院當(dāng)天與患者及家屬溝通知情同意，出院1個(gè)月或門診復(fù)查時(shí)跟蹤隨訪，填寫口腔相關(guān)影響程度量表及漢密爾頓抑郁量表-24。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，雙人核對(duì)無(wú)誤后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS22.0軟件，進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、秩和檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析及多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)于出院1個(gè)月時(shí)26份脫落的樣本數(shù)據(jù)使用線性插補(bǔ)法補(bǔ)全。

2 結(jié)果

2.1腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)狀況 199例腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)得分66～95(82.24±5.90)分，條目均分(3.74±0.27)分。其中處于低水平15例(7.54%)，中等水平99例(49.75%)，高水平85例(42.71%)?？谇唤】祷局R(shí)與理念、口腔相關(guān)技能、口腔健康行為及生活方式、口腔健康經(jīng)濟(jì)支持4個(gè)維度得分分別為(3.75±0.40)、(3.90±0.61)、(3.61±0.46)、(3.90±0.48)分。

2.2不同特征腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)得分比較 見表1。

表1 不同特征腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)得分比較

2.3腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)與回歸社會(huì)參與能力、軀體神經(jīng)系統(tǒng)功能、領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性 腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)評(píng)分與回歸社會(huì)參與能力、軀體神經(jīng)系統(tǒng)功能、自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.193、-0.201、-0.264，均P<0.05)，與領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.290，P<0.05)。

2.4影響腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)的多因素分析 以腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。其中有序分類變量賦值代入，無(wú)序多分類變量進(jìn)行啞變量處理代入，連續(xù)型變量以原始值代入。α入=0.05，α出=0.10，使用條件似然比向前逐步法。結(jié)果見表2。

表2 腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)影響因素的回歸分析

2.5腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)與口腔健康生活質(zhì)量、卒中后抑郁的相關(guān)性 住院期間腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)得分與出院1個(gè)月時(shí)的口腔相關(guān)生活質(zhì)量影響程度及抑郁得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.295、-0.485,均P<0.05)。

3 討論

3.1腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)有待提高 本研究結(jié)果顯示，57.29%腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)處于中低水平，可見臨床亟需采取有效措施提升腦卒中患者的口腔健康素養(yǎng)。然而，非口腔專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員口腔相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足[17]。建議從管理者層面對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腦卒中患者口腔相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。本研究還顯示，患者口腔健康基本知識(shí)與理念、健康行為與生活方式維度得分較低，這與單詩(shī)洋[18]調(diào)查結(jié)果一致。原因可能是腦卒中患者口腔知識(shí)缺乏，無(wú)法認(rèn)識(shí)到口腔健康對(duì)腦卒中患者的重要性以致口腔健康的意愿不強(qiáng)。一方面良好的健康意愿是基于對(duì)疾病的良好認(rèn)知[19]，為了提高腦卒中患者口腔健康責(zé)任感，應(yīng)加強(qiáng)口腔相關(guān)知識(shí)的教育；另一方面，在健康教育實(shí)踐中健康知識(shí)的獲取相對(duì)容易，但是知識(shí)轉(zhuǎn)化為信念，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為行為需要循序漸進(jìn)[20]。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)卒中患者的口腔健康指導(dǎo)及健康教育評(píng)價(jià)要貫穿始終，避免知行分離[21]，促進(jìn)健康知識(shí)水平與健康行為一致。

3.2腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)的影響因素較多 ①營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能。腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良可能會(huì)引起吞咽肌萎縮[20]，導(dǎo)致或加重吞咽障礙。而存在吞咽障礙的患者可能會(huì)過分強(qiáng)調(diào)口面部活動(dòng)的安全，導(dǎo)致因噎廢食影響營(yíng)養(yǎng)攝取，并忽視口腔健康狀況。因此，既要對(duì)腦卒中患者進(jìn)行吞咽障礙相關(guān)的攝食安全的指導(dǎo)，也要注重營(yíng)養(yǎng)篩查。②慢性病種數(shù)?；悸圆》N數(shù)越多，口腔健康素養(yǎng)越差。一方面慢性病的產(chǎn)生源于不良的生活習(xí)慣，患者可能缺乏口腔健康意識(shí)。另一方面患有慢性病的腦卒中患者一般存在負(fù)性情緒，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，患者不愿意再增加經(jīng)濟(jì)支出來改善口腔健康。③軀體神經(jīng)系統(tǒng)功能。NIHSS得分越高腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)越低。分析原因可能與腦卒中后神經(jīng)功能損害導(dǎo)致日?？谇蛔宰o(hù)行為頻率減少、質(zhì)量下降有關(guān)。這提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)存在功能障礙的卒中患者應(yīng)給予更多的口腔健康指導(dǎo)及協(xié)助。④婚姻狀態(tài)及文化程度。已婚腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)較高。依戀理論研究顯示，夫妻相處使情感有所寄托，會(huì)更在意口面部的形象[22]，同時(shí)相互關(guān)愛可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正影響健康的行為。文化程度越高口腔健康素養(yǎng)越高，可能與文化程度高者更注重身體健康，獲取相關(guān)知識(shí)的途徑更多有關(guān)。⑤陪護(hù)者。護(hù)理員陪護(hù)的患者口腔健康素養(yǎng)相對(duì)較高。這可能與受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理員能有效對(duì)患者進(jìn)行口腔健康管理，同時(shí)減少了對(duì)患者家屬日常工作生活的影響有關(guān)。⑥領(lǐng)悟社會(huì)支持。領(lǐng)悟社會(huì)支持度越高的腦卒中患者，口腔健康素養(yǎng)越高。這可能與領(lǐng)悟社會(huì)支持度高的腦卒中患者口腔健康相關(guān)知識(shí)的獲取途徑多，可以從交往中獲得更多的疾病認(rèn)知、情感支持有關(guān)。⑦自我感受負(fù)擔(dān)。自我感受負(fù)擔(dān)為腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)的負(fù)向影響因素，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬給予關(guān)心，并且根據(jù)不同的自理能力分別強(qiáng)調(diào)健康教育、適當(dāng)協(xié)助、監(jiān)督執(zhí)行的作用，進(jìn)行分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)患者的自主性。⑧自覺經(jīng)濟(jì)壓力及醫(yī)療支付方式。相關(guān)研究強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)條件對(duì)健康素養(yǎng)的影響，然而詢問家庭收入會(huì)引起誤解，無(wú)法得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[6]。本研究采用自覺經(jīng)濟(jì)壓力來衡量經(jīng)濟(jì)條件，結(jié)果顯示自覺經(jīng)濟(jì)壓力越大的患者口腔健康素養(yǎng)越低。這可能與自覺經(jīng)濟(jì)壓力大的腦卒中患者趨向于將精力放在掙錢養(yǎng)家，會(huì)忽視口腔保健有關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支付方式顯著影響腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)，這提示臨床要重點(diǎn)關(guān)注自費(fèi)患者。⑨居住地。居住在市區(qū)的腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)較高。一方面可能與城市的口腔醫(yī)療資源更好，宣傳更到位有關(guān)。另一方面可能與城市居民經(jīng)濟(jì)條件較好，會(huì)追求更高的生活質(zhì)量有關(guān)。獲取健康信息的難易程度會(huì)影響患者的健康素養(yǎng)[23]，豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源是全民健康的重要基礎(chǔ)[4]。建議提高鄉(xiāng)村口腔衛(wèi)生保健服務(wù)，這也符合《健康口腔行動(dòng)方案(2019-2025年)》[24]主旨。

3.3腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)與抑郁及生活質(zhì)量的相關(guān)性 卒中后抑郁的發(fā)生發(fā)展通過心理、生理、社會(huì)、文化等方面使護(hù)理過程復(fù)雜化。提高健康素養(yǎng)可以促進(jìn)健康行為，改善健康狀況[25-26]，提高生活質(zhì)量進(jìn)而降低抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]。本研究結(jié)果顯示，住院期間腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)越高，出院1個(gè)月時(shí)的口腔健康相關(guān)影響程度越低即口腔相關(guān)生活質(zhì)量越高、抑郁得分越低。這可能與腦卒中患者高水平口腔健康素養(yǎng)促進(jìn)口腔健康行為，改善口腔健康狀況，進(jìn)而提高口腔相關(guān)生活質(zhì)量，降低抑郁發(fā)生率有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者口腔健康素養(yǎng)的提升，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究顯示，腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)有待提高，其影響因素眾多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視提高腦卒中患者的口腔健康素養(yǎng)。本研究尚未對(duì)腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)變化軌跡進(jìn)行探索，對(duì)于腦卒中患者口腔健康素養(yǎng)和抑郁的相關(guān)研究也只收集了出院1個(gè)月的數(shù)據(jù)，后期將采用隊(duì)列研究和質(zhì)性研究方法探究因果路徑。