李 蕊，王志敏，唐 鑫，郭開云，肖 琳，張 艷*

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院；3.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)研究所

體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECG)是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經(jīng)人工方法進(jìn)行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)[1]。術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種急性認(rèn)知和注意力障礙，表現(xiàn)為注意力不集中、認(rèn)知功能障礙、思維紊亂和意識(shí)水平改變[2]。術(shù)后譫妄的其他特征包括定向障礙、記憶受損、知覺不穩(wěn)定、精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)改變以及睡眠-覺醒周期的改變,通常發(fā)生在術(shù)后1～3 d,發(fā)生率為30%～80%[3-5]。有大量研究顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且提高病人術(shù)后死亡率[6-8]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)心臟外科術(shù)后譫妄的預(yù)后研究較國(guó)外少[9]。本研究回顧性分析2017年1月—2019年12月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科收治的75例體外循環(huán)心臟手術(shù)病人，分析發(fā)生術(shù)后譫妄的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年12月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科收治的75例體外循環(huán)心臟手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受體外循環(huán)心臟手術(shù)，年齡>18歲；②臨床資料完整(一般資料于手術(shù)期間記錄，術(shù)后停留重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理及醫(yī)療記錄完整)；③病人無精神系統(tǒng)疾病，可正常溝通，無認(rèn)知障礙；④既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤無譫妄發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途出院，不繼續(xù)接受治療者；②聽力嚴(yán)重受損、言語障礙等其他因素致無法正常交流者；③術(shù)后死亡；④相關(guān)資料不全者；⑤顱腦外傷及有相關(guān)手術(shù)史；⑥急性或慢性阻塞性肺疾病發(fā)病期。

1.2 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-第四版》(diagnostic and statistical manual-Ⅳ，DSM-Ⅳ)[10]推薦的意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法(confusion assessment method，CAM)作為譫妄評(píng)估診斷工具。根據(jù)DSM-Ⅳ制定的標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病且病程波動(dòng)；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識(shí)水平改變，具備特征①②③或①②④，即可診斷為譫妄。

1.3 研究方法

回顧性分析2017年1月—2019年12月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科收治的75例接受體外循環(huán)心臟手術(shù)病人，對(duì)可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，包括年齡、性別、文化程度、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、住院時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后血氧飽和度、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)中用血量增多、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、血紅蛋白濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 體外循環(huán)心臟手術(shù)病人的一般資料

75例接受體外循環(huán)心臟手術(shù)病人中12例發(fā)生了術(shù)后譫妄，發(fā)生率為16.0%。其中27例主動(dòng)脈夾層病人中11例發(fā)生了術(shù)后譫妄，發(fā)生率為40.7%，分析術(shù)后譫妄可能與手術(shù)類型有關(guān)。病人一般資料及術(shù)后譫妄的單因素分析見表1。

2.2 術(shù)后譫妄影響因素的二元Logistic回歸分析(見表2)

表2 術(shù)后譫妄影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 性別

有研究顯示，我國(guó)主動(dòng)脈夾層登記處的一項(xiàng)報(bào)告顯示，主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生譫妄中男性多于女性，比例大約為3.2∶1.0[11]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，性別在譫妄組和非譫妄組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能與男女間不同的生活方式和生理差異有關(guān)。①男性抽煙的比例較大，而煙草中所含的尼古丁會(huì)刺激血壓上升，對(duì)正常的動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)造成損害，使男性患動(dòng)脈粥樣硬化的可能性變大；②可能與女性自身分泌的雌激素對(duì)心臟有保護(hù)作用有關(guān)。

3.2 術(shù)后血氧飽和度

有研究指出，術(shù)后血氧飽和度低是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[12-14]。可能是與腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧，影響了腦細(xì)胞正常的代謝活動(dòng)有關(guān)。因此，術(shù)后要盡快使病人的血氧飽和度保持在正常范圍,盡量縮短腦細(xì)胞缺血、缺氧的時(shí)間，盡快恢復(fù)大腦細(xì)胞的正常代謝，降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)術(shù)后血氧飽和度低的病人應(yīng)及時(shí)給予面罩吸氧，提高吸入氧濃度,提高氧供給和降低消耗[15]。

3.3 重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間

由于體外循環(huán)心臟術(shù)后病人均要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察，病人家屬不在身邊陪伴，病人容易對(duì)陌生的重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境產(chǎn)生害怕的情緒，加之重癥監(jiān)護(hù)室可能會(huì)對(duì)病人進(jìn)行肢體約束、留置導(dǎo)尿管等術(shù)后護(hù)理措施，頻繁的護(hù)理操作、頭頂晃眼的燈光以及周圍各種機(jī)器發(fā)出的雜音都會(huì)影響病人的正常睡眠[16]，使病人的睡眠中斷，這些都會(huì)增加病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率。因此，術(shù)后縮短重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間會(huì)很大程度地提高病人的睡眠質(zhì)量，減少譫妄的發(fā)生。

3.4 機(jī)械通氣時(shí)間

在機(jī)械通氣期間，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物會(huì)對(duì)病人的正常腦功能產(chǎn)生影響，而且在機(jī)械通氣期間病人還有可能會(huì)出現(xiàn)使用呼吸機(jī)輔助的并發(fā)癥以及呼吸機(jī)脫落等情況。因此，要盡可能地縮短病人的機(jī)械通氣時(shí)間，減少譫妄的發(fā)生[17-18]。

3.5 手術(shù)持續(xù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，病人腦組織缺血、缺氧時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)中樞受麻醉劑抑制時(shí)間越長(zhǎng)，病人發(fā)生譫妄的可能性就越大。因此，要盡量縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，降低譫妄的發(fā)生率[19]。對(duì)有高血壓的病人在術(shù)中要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，血壓盡量控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，術(shù)前要使病人血壓保持平穩(wěn)、不波動(dòng)，盡量控制血壓在正常范圍?；加刑悄虿〉牟∪诵g(shù)后恢復(fù)時(shí)間會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)，甚至可能引起術(shù)后感染，所以術(shù)前要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病人血糖。

4 小結(jié)

雖然近年來醫(yī)院對(duì)術(shù)后譫妄的發(fā)生越來越重視，但術(shù)后譫妄的發(fā)生率仍然處于較高水平。最先發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后譫妄的是護(hù)士，所以今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院護(hù)士識(shí)別譫妄及處理譫妄技能的培訓(xùn)，關(guān)注病人發(fā)生術(shù)后譫妄的影響因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如在重癥監(jiān)護(hù)室里擺放日歷等幫助病人建立認(rèn)知；集中護(hù)理操作，即使需要在夜間進(jìn)行操作，盡量將噪聲控制在20 dB以下，減少對(duì)病人睡眠的打擾，幫助病人建立正常的睡眠節(jié)律；盡量不更換床位以及護(hù)理人員；術(shù)后盡早使病人的術(shù)后血氧飽和度恢復(fù)正常，并且在保證病人呼吸不受影響的情況下盡早去除機(jī)械通氣或者采用右美托咪定等新型鎮(zhèn)靜劑縮短機(jī)械通氣時(shí)間。本研究中可能是樣本量較少，使高血壓史和糖尿病史這2項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有高血壓和糖尿病史的病人在住院期間都要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，從而降低體外循環(huán)心臟手術(shù)病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率，減少住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，延長(zhǎng)病人的生命，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。