張慧穎,劉 彥

許昌學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南461000

職業(yè)性肌肉骨骼疾患(work-related musculoskeletal disorders,WMSDs)是困擾護(hù)士的主要職業(yè)健康問題之一，可提高護(hù)士的缺勤率，減少護(hù)士工作時(shí)間，降低留職率，增加管理難度[1]。針對(duì)護(hù)士工作中的肌肉骨骼損傷，美國護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association,ANA)發(fā)起了“小心處理運(yùn)動(dòng)”(handle with care campaign)，并在全國范圍內(nèi)實(shí)施了安全護(hù)理病人項(xiàng)目(safepatient handling and mobilization program,SPHM)，通過對(duì)護(hù)士工作環(huán)境進(jìn)行工效學(xué)評(píng)估、進(jìn)行教育培訓(xùn)、增加輔助設(shè)備和提升團(tuán)隊(duì)合作來減少護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患[2]。工效學(xué)是通過對(duì)人與環(huán)境的相互關(guān)系進(jìn)行研究，進(jìn)而對(duì)工作場所、設(shè)備以及產(chǎn)品等進(jìn)行改進(jìn)，以保證人們安全、健康、舒適工作的一門科學(xué)[3]。對(duì)工作場所的工效學(xué)評(píng)估及改進(jìn)可以減少護(hù)士的勞動(dòng)負(fù)荷，降低職業(yè)性肌肉骨骼疾患的發(fā)生率[4]。本研究擬通過對(duì)護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患的工效學(xué)研究進(jìn)行綜述，為其預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患研究現(xiàn)狀

1.1 護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患發(fā)生現(xiàn)狀

護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患發(fā)生率較高，最常見的發(fā)生部位為腰部。在1項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在8 h輪班中累計(jì)舉起1 800 kg噸的重量[5]。希臘護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患患病率98.0%，腰部85.3%，頸部71.2%，背部70.7%[6]。在泰國的1項(xiàng)隊(duì)列研究中，47.8%的護(hù)士報(bào)告了職業(yè)性肌肉骨骼疾患，其患病率隨年齡、體質(zhì)指數(shù)和工作時(shí)間的增加而增加[7]。2015年新疆護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患總發(fā)病率為79.52%，主要為腰(64.83%)、頸(61.83%)、肩(52.36%)，年齡、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、門診、麻醉科、每周工作時(shí)間>40 h是其危險(xiǎn)因素；心理功能、身體疼痛、整體健康狀況、充足的勞動(dòng)力、財(cái)政支持、社會(huì)支持是其保護(hù)因素[8]。有研究指出,女性、有相關(guān)疾病史以及有心理問題的護(hù)士患病率高[9]。

1.2 職業(yè)性肌肉骨骼疾患相關(guān)理論

解釋職業(yè)性肌肉骨骼疾患的理論較多，多為人體力學(xué)理論。多元相互作用理論認(rèn)為骨骼肌肉損傷受到個(gè)體遺傳、先天形態(tài)特征及心理社會(huì)等因素影響。差異疲勞理論則指出職業(yè)活動(dòng)的不穩(wěn)定性會(huì)造成傷害的沉積。累積載荷理論認(rèn)為活動(dòng)超過載荷和重復(fù)積的臨界范圍，損傷就會(huì)沉積。過度運(yùn)動(dòng)理論聲稱超過耐受極限的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷。

1.3 護(hù)士對(duì)職業(yè)性肌肉骨骼疾患的應(yīng)對(duì)認(rèn)知

護(hù)士個(gè)人應(yīng)對(duì)職業(yè)性肌肉骨骼疾患的主要方式為在護(hù)理病人時(shí)尋求幫助、改進(jìn)工作流程、定期運(yùn)動(dòng)等[10]。在芬蘭的1項(xiàng)調(diào)查中，85.5%的受訪者指出在病房中缺乏方便舉起以及轉(zhuǎn)移病人的設(shè)備；大部分護(hù)士了解工效學(xué)的知識(shí)，知道脊柱強(qiáng)化訓(xùn)練，56.6%的護(hù)士每天都在進(jìn)行脊柱強(qiáng)化訓(xùn)練[11]。而在我國的調(diào)查中，有50.6%的護(hù)士不知道該如何運(yùn)用人體力學(xué)；34.2%的護(hù)士在工作中運(yùn)用了人體力學(xué)，但認(rèn)為沒有幫助；90.1%的護(hù)士表示對(duì)人體力學(xué)知識(shí)有需求[12]。我國護(hù)士對(duì)職業(yè)性肌肉骨骼疾患的工效學(xué)認(rèn)知亟待提升。

2 護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患的工效學(xué)影響因素

2.1 職業(yè)因素

職業(yè)性肌肉骨骼疾患的發(fā)生主要與需要用力的工作有關(guān)，高負(fù)荷、負(fù)荷不對(duì)稱、頻繁舉起、錯(cuò)誤的姿勢以及病人的特殊狀況會(huì)導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生職業(yè)性肌肉骨骼疾患。病人的身高、體重、體型及疾病狀況都會(huì)對(duì)職業(yè)性肌肉骨骼疾患造成影響，如病人痙攣、脊柱損傷、術(shù)后、有引流管及靜脈導(dǎo)管的置入等會(huì)增加護(hù)士發(fā)生職業(yè)性肌肉骨骼疾患的患病風(fēng)險(xiǎn)[13]。張莉等[14]使用快速暴露檢查法(QEC)評(píng)價(jià)了臨床護(hù)理操作項(xiàng)目的工效學(xué)負(fù)荷，發(fā)現(xiàn)翻身類護(hù)理操作項(xiàng)目處于高中等負(fù)荷水平，翻身有職業(yè)性肌肉骨骼疾患超高風(fēng)險(xiǎn)，臥位病人更換床單、搬運(yùn)病人和叩背排痰為職業(yè)性肌肉骨骼疾患高風(fēng)險(xiǎn)行為。

2.2 環(huán)境因素

導(dǎo)致職業(yè)性肌肉骨骼疾患發(fā)生的環(huán)境因素有醫(yī)院的布局不良以及相關(guān)輔助設(shè)備的缺乏等[15]。醫(yī)院環(huán)境會(huì)限制護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作的移動(dòng)和定位，如在重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士需調(diào)試高處的監(jiān)視器，醫(yī)院的物品家具擺放及其他人員的存在有可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)士采取損害性的姿勢和動(dòng)作等[16]。職業(yè)性肌肉骨骼疾患組織學(xué)相關(guān)因素包括重復(fù)性任務(wù)、工作日長、輪班和休息間歇的不足、缺乏訓(xùn)練。

2.3 心理社會(huì)因素

職業(yè)性肌肉骨骼疾患的心理、社會(huì)因素包括高感知的工作量、時(shí)間壓力、低工作控制感、低的工作滿意度以及工作-家庭沖突等[17]。有研究表明，疲勞為心理壓力、角色壓力以及工作姿勢相關(guān)壓力源導(dǎo)致職業(yè)性肌肉骨骼疾患的中介變量[18]。

3 護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患的工效學(xué)預(yù)防

3.1 護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患的工效學(xué)評(píng)估

對(duì)職業(yè)性肌肉骨骼疾患進(jìn)行測定的工效學(xué)工具較多。美國國家職業(yè)安全與健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health,NIOSH)提出，采取提舉公式(lifting equation)來指導(dǎo)安全提舉，該公式建議單個(gè)或多個(gè)提舉任務(wù)的提舉指數(shù)應(yīng)低于1，提舉指數(shù)大于2可預(yù)測腰痛，但是因該公式是根據(jù)理想的條件推導(dǎo)出來的，并不能很好地應(yīng)用到護(hù)理操作項(xiàng)目中測算其工效學(xué)損害[19]。北歐標(biāo)準(zhǔn)化骨骼肌肉癥狀分析問卷(Standardized Nordic Questionnaire for the Analysis of Musculoskeletal Symptom)是目前國際上使用較為廣泛的職業(yè)性肌肉骨骼疾患測評(píng)工具，有36個(gè)關(guān)于疼痛的問題，對(duì)頸部、肩部、下背部、肘部、手腕、手指、腿、膝蓋和腳踝進(jìn)行疼痛評(píng)估，可被用于不同人群職業(yè)性肌肉骨骼疾患的患病情況評(píng)估，其目前已被翻譯成多種版本[20]?？焖俦┞稒z查(quick exposure check,QEC)系統(tǒng)是一種進(jìn)行工效學(xué)負(fù)荷評(píng)價(jià)簡單、快捷的方法，其評(píng)估部位包括背部、手臂、腕/手和頸部，該系統(tǒng)將他人評(píng)價(jià)與操作者的自評(píng)價(jià)相結(jié)合，綜合考核操作者對(duì)工作負(fù)荷的反應(yīng)[4]?？焖偃碓u(píng)估(Rapid Entire Body Assessment,REBA)用于評(píng)估身體姿勢，以確立工作相關(guān)骨骼肌肉危險(xiǎn)因素，較適用于醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)[21]。

針對(duì)護(hù)理工作特質(zhì)，芬蘭創(chuàng)立了一種半定量的測量方法：轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估檢查表(Patient Transfer Assessment Instrument,PTAI)，該方法調(diào)查職業(yè)姿勢及工作技能，已通過國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)的基礎(chǔ)評(píng)估，共包含15個(gè)評(píng)價(jià)因素，其中9個(gè)因素可以通過評(píng)估員對(duì)受試者工作方式的觀察獲得，6個(gè)因素通過對(duì)受試者的采訪獲得，是一種可靠的、在規(guī)定護(hù)理單元內(nèi)進(jìn)行提舉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具[22]。張莉等[23]研制了護(hù)理人員職業(yè)性肌肉骨骼疾患防護(hù)相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為和組織支持調(diào)查表，該量表信效度較好，可以為相關(guān)現(xiàn)狀的研究提供支持和依據(jù)。3D SPSS軟件也可以應(yīng)用于職業(yè)性肌肉骨骼疾患的測評(píng)中，如Gutiérrez等[24]使用3D SPSS軟件對(duì)工作狀態(tài)進(jìn)行模擬，測算出脊椎的壓縮力及前后剪切力的峰值，認(rèn)為脊柱的壓縮和剪切力極限分別為2.8 kN和0.3 kN。目前，使用肌電圖測量肌肉的荷載以及建立力學(xué)模型進(jìn)行職業(yè)性肌肉骨骼疾患的測定也較為流行[25]。

3.2 護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患的工效學(xué)干預(yù)

美國勞工部職業(yè)安全與健康管理局(Department of Labor Occupational Safety and Health Administration,OSHA)發(fā)布工效學(xué)規(guī)則指導(dǎo)工作場所設(shè)計(jì)及進(jìn)行工作改進(jìn)[26]。英國皇家護(hù)理學(xué)院(The United Kingdom′s Royal College of Nursing,RCN)曾指出，只有在不涉及提舉服務(wù)對(duì)象的大部分或全部體重的情況下，人工協(xié)助才能進(jìn)行[27]。澳大利亞護(hù)理協(xié)會(huì)的“無受傷提舉”項(xiàng)目(no lift,no injury)因護(hù)理工作場所中繁重及頻繁的提舉工作，認(rèn)定護(hù)理為高職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的工作[28]。

對(duì)護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患的干預(yù)目前多為工效學(xué)整體干預(yù)。如Ratzon等[29]采用工效學(xué)模型分析護(hù)士、護(hù)理工作和工作場所，幫助護(hù)士建立正確的活動(dòng)模式，進(jìn)行知覺運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)。以色列一家醫(yī)院實(shí)施物理治療師驅(qū)動(dòng)的工效學(xué)干預(yù)模式，建立了工效學(xué)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，降低了員工職業(yè)性肌肉骨骼疾患發(fā)生率[30]。

3.3 相關(guān)輔助器械

使用輔助設(shè)備可減少護(hù)士由于工作損傷而引發(fā)的治療費(fèi)用以及更換護(hù)士、培訓(xùn)新員工、修改工作條例所需要的額外支出，可降低護(hù)士工作疲勞，提高工作滿意度。目前，可幫助護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作的器械有天花板升降系統(tǒng)、電動(dòng)床移動(dòng)器(stamina lift bed mover)、充氣橫向輔助裝置(inflatable lateral-assist devices)、低摩擦力的橫向搬運(yùn)輔助裝置(friction-reducing lateral-assist devices)、換乘椅(transfer chairs)及步態(tài)帶(gait belts)等。天花板升降系統(tǒng)用于提升和轉(zhuǎn)移活動(dòng)能力高度受限的病人，降低護(hù)士腰椎的壓力，使肌肉最小限度的活動(dòng)[31]。移動(dòng)床時(shí)電動(dòng)床移動(dòng)器降低護(hù)士的脊柱負(fù)載及傾斜度，減少職業(yè)性肌肉骨骼疾患的發(fā)生率[25]。在使用這些設(shè)備前，應(yīng)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行工效學(xué)評(píng)估，將這些設(shè)備作為改進(jìn)的一部分，即先進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)單元的工效學(xué)評(píng)估，再進(jìn)行設(shè)備投資，繼而進(jìn)行病人護(hù)理計(jì)劃的改進(jìn)。制約輔助設(shè)備應(yīng)用的主要問題為成本，需進(jìn)行成本效益分析，以推動(dòng)其使用。

3.4 針對(duì)職業(yè)性肌肉骨骼疾患的護(hù)理教育

進(jìn)行安全護(hù)理、減少損傷、進(jìn)行護(hù)理力學(xué)的教學(xué)一直都是院校老師的工作，但是其均是基于理想的工作環(huán)境而進(jìn)行的，難以轉(zhuǎn)化為有效的護(hù)理實(shí)踐[32]。如在護(hù)理課程中加入工效學(xué)研究及其示范應(yīng)用的內(nèi)容，使護(hù)生對(duì)工效學(xué)的危害有識(shí)別意識(shí)，將會(huì)對(duì)護(hù)士的執(zhí)業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

4 小結(jié)

護(hù)士職業(yè)性肌肉骨骼疾患患病率較高，工作的類別、醫(yī)院的環(huán)境、工作組織方式、個(gè)人的社會(huì)環(huán)境、心理因素都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。對(duì)職業(yè)性肌肉骨骼疾患的干預(yù)多為從工效學(xué)角度進(jìn)行測評(píng)、改善醫(yī)院環(huán)境、建立安全工作模式、提供輔助設(shè)備、進(jìn)行物理治療和進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)等的全方位整體干預(yù)，而針對(duì)職業(yè)性肌肉骨骼疾患的院校教育較為欠缺。