張日鳳

（中山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400）

股骨近端骨折屬于老年人中常見骨折類型，包括股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等，患者中約90%年齡＞65歲，主要是由于隨著人們年齡的增加，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率升高，股骨近端骨折發(fā)生率也隨之加大[1]。目前，臨床多主張采用手術(shù)治療，常見有人工股骨頭置換術(shù)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)等，術(shù)中選用合適的麻醉方式十分重要，不恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞娇梢鸹颊邚娏也贿m、血流動力學(xué)波動等[2-3]?；诖耍狙芯窟x取2019 年10 月至2020 年10 月本院收治的80例股骨近端骨折老年患者，探討喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月本院收治的80 例股骨近端骨折老年患者，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男19例，女21例；年齡65～89歲，平均（77.03±12.41）歲。觀察組男17例，女23例；年齡66～88 歲，平均（76.84±12.39）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對照組單純實施喉罩全麻，安全入室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)護心電，術(shù)前30 min行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射0.005 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚，依次給予0.01～0.02 mg/kg的順序咪達唑侖、0.1～0.2 mg/kg的依托咪酯、0.2～0.5 μg/kg的舒芬太尼、0.1～0.2 mg/kg 的順式阿曲庫銨。當(dāng)患者意識全消、肌肉松弛輕松后置入喉罩，當(dāng)通氣不佳時，更換氣管導(dǎo)管，觀察潮氣數(shù)值，確定喉罩對位良好，無漏氣現(xiàn)象時，控制呼吸，設(shè)置呼吸參數(shù)為35～45 mmHg PETCO2。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯，全麻后在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3處取穿刺點，使用二維便攜式超聲儀掃描，取得患肢處腹股溝韌帶處的超聲引導(dǎo)，分別于股三角區(qū)股神經(jīng)上、下方注藥，之后自縫匠肌沿髂筋膜由外至內(nèi)，多點注入30 mL濃度為0.5%的羅哌卡因，使其均勻分布。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉用藥情況、麻醉相關(guān)時間、不同時刻生命體征、疼痛程度評分。麻醉用藥：包括舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼等。麻醉相關(guān)時間：包括手術(shù)時間、喉罩拔除時間、麻醉清醒時間等。不同時刻生命體征：分別于入室時（T0）、置入人工氣道即刻（T1）、手術(shù)開始5 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）測定心率、收縮壓、舒張壓等。疼痛程度評分：取一條10 cm長的線，頭部記為0 cm，表示無痛，尾部記為10 cm，表示劇烈疼痛，0～10 cm表示疼痛逐漸加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉用藥情況比較 觀察組舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉用藥情況比較（）Table 1 Comparison of anesthesia use between the two groups()

表1 兩組麻醉用藥情況比較（）Table 1 Comparison of anesthesia use between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值瑞芬太尼（mg）20.43±2.11 25.37±3.82 7.159 0.000例數(shù)40 40舒芬太尼（μg）27.89±3.03 40.67±4.24 15.510 0.000丙泊酚（mg）245.92±20.04 384.76±22.59 29.078 0.000

2.2 兩組麻醉相關(guān)時間比較 觀察組手術(shù)時間、喉罩拔出時間、麻醉清醒時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉相關(guān)時間比較（，min）Table 2 Comparison of relevant time of anesthesia between the two groups(,min)

表2 兩組麻醉相關(guān)時間比較（，min）Table 2 Comparison of relevant time of anesthesia between the two groups(,min)

組別觀察組對照組t值P值麻醉清醒時間8.97±1.25 17.03±3.44 13.928 0.000例數(shù)40 40手術(shù)時間108.97±25.43 125.41±26.70 2.820 0.006喉罩拔除時間15.30±3.19 26.48±3.52 14.885 0.000

2.3 兩組不同時刻生命體征比較 兩組T1時段心率、收縮壓和舒張壓較T0時段顯著下降，T3時段心率、收縮壓和舒張壓較T1時段上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T2時段收縮壓水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他各時段心率、收縮壓和舒張壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組不同時刻生命體征比較（）Table 3 Comparison of vital signs between the two groups at different moments()

表3 兩組不同時刻生命體征比較（）Table 3 Comparison of vital signs between the two groups at different moments()

注：與T0比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別觀察組T0T1T2T3對照組75.81±5.64 138.34±11.20 75.63±10.24 76.36±5.62 140.31±10.97 73.46±10.25指標(biāo)心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）74.21±8.12 154.39±11.75 78.24±8.16 72.79±7.45 155.67±12.03 76.64±7.32 64.45±8.33a 120.37±14.22a 62.37±11.40a 62.36±7.45a 116.34±11.08a 61.88±10.97a 76.31±6.79 158.37±9.42 81.54±8.99ab 78.81±6.70 167.52±10.23 80.47±6.68

2.4 兩組疼痛程度評分比較 術(shù)后2、6、12 h，觀察組疼痛程度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h，兩組疼痛程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組不同時刻疼痛程度評分比較（，分）Table 4 Comparison of pain scores at different moments between the two groups(,scores)

表4 兩組不同時刻疼痛程度評分比較（，分）Table 4 Comparison of pain scores at different moments between the two groups(,scores)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)后2 h 4.37±1.12 5.29±1.11 3.690 0.000術(shù)后6 h 3.60±1.09 4.24±1.06 2.662 0.009術(shù)后12 h 2.05±0.84 3.76±0.98 8.379 0.000術(shù)后24 h 1.98±0.45 2.01±0.44 0.301 0.764

3 討論

老年人隨年齡的增長身體各項器官與系統(tǒng)功能逐漸退化，骨質(zhì)呈疏松狀態(tài)，極易發(fā)生骨折，其中包括股骨近端骨折，且多數(shù)老年患者合并冠心病、高血脂、高血壓等系統(tǒng)性疾病，術(shù)中若未實現(xiàn)良好的麻醉鎮(zhèn)痛措施，極有可能受疼痛等刺激誘發(fā)心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，臨床上關(guān)于老年患者股骨近端骨折手術(shù)麻醉方法豐富多樣，有學(xué)者研究得出實施區(qū)域阻滯麻醉，其效果優(yōu)于全麻，患者住院存活率高[4]。但也有大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域阻滯麻醉與全麻患者死亡率相似[5]。因此，臨床需結(jié)合患者實際情況選擇個體化的麻醉方案。股骨近端骨折手術(shù)范圍包括股外側(cè)切口、髖關(guān)節(jié)周圍以及股骨等部位，主要負責(zé)支配腰叢發(fā)出的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)等，當(dāng)實施腰叢神經(jīng)阻滯時，需指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，多數(shù)患者無法耐受與配合，且當(dāng)患者存在凝血功能障礙、使用抗凝藥史時，則加大深部血腫的風(fēng)險[6]。

近來年，喉罩屬于逐漸在臨床普及的新型通氣工具，主要由充氣套囊、通氣罩等組成，與人體咽喉部結(jié)構(gòu)匹配度更高，氣道密閉性良好，實施全麻時將喉罩放置于咽喉部，不會產(chǎn)生明顯異物感，也不會明顯刺激機體會厭、聲門、氣管黏膜感受器等，患者喉頭氣道黏膜、交感迷走神經(jīng)所受損傷較小，循環(huán)反應(yīng)明顯減輕。髂筋膜間隙作為一種潛在的腔隙，前、后界限分別以髂筋膜、髂腰肌為主，股外側(cè)皮、閉孔以及股神經(jīng)均緊貼髂筋膜，位于髂筋膜下方覆蓋范圍內(nèi)。腰叢包括閉孔、股外側(cè)皮以及股神經(jīng)三大分支神經(jīng)，于該處實施麻醉具有操作簡單、方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。既往傳統(tǒng)的髂筋膜阻滯選擇在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中外1/3處施針，在穿刺針穿過闊筋膜、髂筋膜時產(chǎn)生雙重突破感，通過這種感覺判斷針尖位置，向其內(nèi)注射足量的局部麻醉藥物，即使與神經(jīng)相距較遠，但藥物也可在髂筋膜下擴散，從而達到阻滯神經(jīng)的目的[7]。但僅依靠這種盲法阻滯技術(shù)，難以保障其成功率，主要是由于有時突破感不明顯，特別是在老年患者中，可能與老年人筋膜粘連鈣化、張力下降等因素相關(guān)。近年來，隨著我國超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其在各個科室中均得到了普遍應(yīng)用，其中包括麻醉科。與傳統(tǒng)方法相比，超聲引導(dǎo)下的髂筋膜間隙阻滯具有成功率高、起效快等優(yōu)勢，能促使局麻藥物沿髂筋膜間在髂筋膜間隙內(nèi)均勻分布，操作簡便，期間無需要求擺放體位，因此，降低了出血風(fēng)險，適應(yīng)證廣[8-9]；同時該操作在全麻后施行，不會對患者造成任何不適。其在可視化技術(shù)下可分辨針尖是否處于髂筋膜、髂腰肌之間，恰當(dāng)?shù)淖⑸漕A(yù)先估量好的可局部麻醉藥物，操作人員能觀察到藥物自注射點由內(nèi)向外將髂筋膜推開的整個過程，當(dāng)發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥物在髂筋膜上或在髂腰肌內(nèi)擴散時，則重新調(diào)整針位置，確保局部麻醉藥物在正確位置內(nèi)擴散，減少藥物的不必要注射量[10]。本研究中兩組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作，結(jié)果顯示，觀察組相關(guān)麻醉藥物用量均顯著少于對照組（P＜0.05）。提示實施聯(lián)合麻醉可明顯減少術(shù)中麻醉藥物的使用量，且對于手術(shù)部位產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用顯著。在聯(lián)合有效的神經(jīng)阻滯情況下，通過明顯減少麻醉中全麻藥物用量，也有助于縮短患者術(shù)后蘇醒時間，提高蘇醒質(zhì)量，故觀察組麻醉相關(guān)時間明顯短于對照組（P＜0.05）。此外，高齡股骨近端骨折患者在術(shù)前往往合并基礎(chǔ)疾病，其中心臟疾病占比高達78.3%，肺部疾病占比達28.3%。麻醉藥物會明顯抑制患者心血管，盡管本研究中所使用的全麻誘導(dǎo)藥物用量較小，但兩組患者在麻醉誘導(dǎo)放置喉罩后心率明顯減慢、血壓明顯下降。主要是由于全麻藥物具有鎮(zhèn)靜、抑制心血管的作用，且置放喉罩所產(chǎn)生的刺激較小，不會對心血管興奮產(chǎn)生明顯作用。但在手術(shù)開始5 min后，觀察組血壓水平明顯升高，可能是由于觀察組使用了髂筋膜阻滯，即使是在手術(shù)開始后，所產(chǎn)生的疼痛刺激也較弱、心血管反應(yīng)較輕相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、6、12 h 的VAS 評分顯著低于對照組相比顯著降低（P＜0.05），也證明了聯(lián)合阻滯麻醉可明顯減輕疼痛程度，提高患者術(shù)后舒適度，應(yīng)用價值較高。

綜上所述，實施該種麻醉措施具有良好的應(yīng)用效果，值得臨床推廣應(yīng)用。