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        肝細(xì)胞癌切除術(shù)后升結(jié)腸轉(zhuǎn)移1例

        2021-08-10 01:56:04王建超趙魯剛閆書山段全紅
        胃腸病學(xué) 2021年9期
        關(guān)鍵詞:結(jié)腸癌肝癌

        王建超 趙魯剛 閆書山 段全紅#

        濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院1(261053) 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸肛門疾病外科2

        在2020年全球癌癥統(tǒng)計中,肝癌在癌癥發(fā)病和死亡中分居第六和第三位,年新發(fā)和死亡病例分別約為906 000例和830 000例[1]。目前手術(shù)治療仍然是肝癌的主要治療方案,但術(shù)后極易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),患者預(yù)后較差,5年總生存率僅為18%[2]。在過去10年中,肝癌死亡率呈持續(xù)上升趨勢[3]。肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)最常見的肝外轉(zhuǎn)移部位為肺部,僅0.5%~2%的HCC患者發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移[4-5],而且以上消化道轉(zhuǎn)移為主,結(jié)直腸轉(zhuǎn)移更為少見[6-9]。本文報道1例HCC切除術(shù)后1年發(fā)生升結(jié)腸轉(zhuǎn)移的罕見病例,以期為HCC胃腸道轉(zhuǎn)移的臨床診斷和治療提供借鑒。

        病例:患者男性,56歲,于2020年1月下旬開始出現(xiàn)上腹部疼痛、脹悶不適,2020-01-24至濰坊市人民醫(yī)院就診,腹部B超檢查:肝右葉低回聲團(tuán);血清腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白(AFP)>1 000 ng/mL;肝臟增強(qiáng)CT檢查:肝右葉Ⅶ、Ⅷ段見橢圓形稍低密度灶,考慮肝右葉惡性占位。為進(jìn)一步治療,2020-03-14至上海東方肝膽醫(yī)院就診,初步診斷為肝原發(fā)惡性腫瘤。復(fù)查血清腫瘤標(biāo)志物:AFP 1 210 ng/mL,異常凝血酶原(DCP) 3 915 mAU/mL。2020-03-16于局部麻醉下行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波凝固治療(percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization, TACE),術(shù)后予口服甲苯磺酸索拉菲尼片。2020-04-24至上海東方肝膽醫(yī)院復(fù)查,AFP 698 ng/mL,DCP 48 mAU/mL。為鞏固療效,2020-04-26再次于局部麻醉下行B超引導(dǎo)下PMCT聯(lián)合TACE治療,術(shù)后恢復(fù)尚可。

        2020-06-30 PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移,予免疫檢查點抑制劑卡瑞利珠單抗(人源化PD-1單克隆抗體)和靶向藥物(甲磺酸侖伐替尼)治療。之后病情繼續(xù)進(jìn)展,2020-09-12于濰坊市人民醫(yī)院就診,MRI檢查:肝右前方腫塊,考慮腹膜和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步治療,2020-09-22至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診,復(fù)查AFP 691 ng/mL,DCP 582 mAU/mL。2020-10-08于全身麻醉下行肝葉切除術(shù)+腹腔腫塊切除術(shù)+膈肌部分切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù),術(shù)后病理示HCC。術(shù)后繼續(xù)服用甲磺酸侖伐替尼,情況穩(wěn)定。

        2021年6月復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)小復(fù)發(fā)癌灶,予甲磺酸侖伐替尼加量聯(lián)合PD-1單抗治療,病情未繼續(xù)進(jìn)展。2021年11月自覺下腹部疼痛不適,復(fù)查肝臟原發(fā)灶未見進(jìn)展,疑為腸道病變,遂于2021-11-05至濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查,于升結(jié)腸見不規(guī)則腫物環(huán)腸腔約1/2周(圖1A),疑為升結(jié)腸惡性腫瘤;活檢病理示HCC結(jié)腸轉(zhuǎn)移(圖1B);免疫組化標(biāo)記:GS(+),HSP70(+),Glypican-3(+),MLH1(+),MSH2(+),PMS2(+),MSH6(+),Ki-67(陽性,約50%),hep-1(-),CDX-2(-),MUC2(-),CD56(-),Syn(-),Melan-A(-),CK19(-);補(bǔ)充免疫組化:PD-L1(22C3)∶CPS約10,陽性對照(dako1011+),陰性對照(-)。結(jié)合免疫組化與病史,符合HCC結(jié)腸轉(zhuǎn)移。

        2021-11-19起患者出現(xiàn)腹瀉癥狀,每日排便10余次,糞便呈稀水樣,偶有便中帶血,暗紅色,量不多,伴發(fā)熱,體溫最高39.0 ℃。2021-11-22以“腹瀉伴發(fā)熱3 d”收入濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。腹部CT檢查:升結(jié)腸癌并周邊浸潤(圖1C);肝臟未見占位性病變。血清腫瘤標(biāo)志物:AFP 174 ng/mL,DCP 290.60 ng/mL(1 ng/mL=1 mAU/mL)。2021-12-01行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)+小腸部分切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)(圖1D)。術(shù)中見腫瘤位于升結(jié)腸中段,直徑約10 cm,侵犯右側(cè)腹壁、大網(wǎng)膜以及近端空腸,乙狀結(jié)腸系膜與之粘連,分解粘連后有黃白色膿液流出,見腸壁穿孔。手術(shù)前期和中期大部分組織游離工作于腹腔鏡下進(jìn)行,但因腫瘤巨大且與空腸和大網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重,故后期轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)切除病灶、移除標(biāo)本并重建消化道。手術(shù)切除標(biāo)本剖開后見腫瘤呈潰瘍型,由腸壁內(nèi)向外呈浸潤性生長,外部形態(tài)高度類似原發(fā)性結(jié)腸癌(圖1E),腸壁穿孔位置位于腫瘤一側(cè)(圖1F)。術(shù)后病理示轉(zhuǎn)移性HCC(圖1G),腫瘤大小6.5 cm×6.5 cm×3 cm,癌組織侵透腸壁全層;脈管內(nèi)查見癌栓,可見神經(jīng)侵犯;腸管上、下切緣無癌,腸周淋巴結(jié)(17枚)均未見癌轉(zhuǎn)移,闌尾漿膜面查見癌組織;免疫組化標(biāo)記:Glypican-3(+),Villin(+),Ki-67(陽性,約40%),CK7(-),CDX-2(-),p53(-),CK20(-),CK19(-),MUC2(-),hep-1(-)。結(jié)合免疫組化與病史,符合轉(zhuǎn)移性HCC。

        A:結(jié)腸鏡下見升結(jié)腸腫物;B:活檢病理示HCC結(jié)腸轉(zhuǎn)移(HE染色,×100);C:腹部CT檢查示升結(jié)腸癌并周邊浸潤(箭頭示腫瘤,a-b-c-d為平面由高至低);D:右半結(jié)腸切除術(shù)+小腸部分切除術(shù)標(biāo)本,圈內(nèi)為腫瘤;E:腫瘤呈潰瘍型,由內(nèi)向外浸潤,形態(tài)類似原發(fā)性結(jié)腸癌;F:箭頭示腸壁穿孔位于腫瘤一側(cè);G:術(shù)后病理示轉(zhuǎn)移性HCC(HE染色,×100)

        術(shù)后予對癥支持治療,患者恢復(fù)良好,腹部癥狀緩解,血清AFP、DCP逐漸降低(圖2)。出院前復(fù)查腹部CT未見異常,其余指標(biāo)基本正常,予出院。對于本病例撰寫,患者已簽署知情同意書。

        討論:HCC是原發(fā)性肝癌的主要組織學(xué)亞型,在所有肝癌病例中占比達(dá)到70%~85%[10]。HCC極少累及結(jié)腸,主要原因為結(jié)腸位于門靜脈回流的上游,門靜脈系統(tǒng)接收經(jīng)腸系膜靜脈回流的源自結(jié)直腸的血液,而后進(jìn)入肝臟,因此上游器官很少會被累及[6,11]。本例患者術(shù)后病理顯示17枚腸周淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移,由此排除了經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的可能性。結(jié)合病史以及肝癌切除術(shù)中見膈肌和腹膜轉(zhuǎn)移,起初懷疑結(jié)腸癌灶可能來源于肝癌切除術(shù)中的種植轉(zhuǎn)移,但結(jié)腸鏡下可見凸向腸腔內(nèi)部的完整腫瘤,手術(shù)切除標(biāo)本剖開后見腫瘤呈潰瘍型,向腸壁浸潤性生長,表明腫瘤起源于黏膜層,排除了術(shù)中腹腔種植轉(zhuǎn)移的可能。于是,唯一可以解釋本病例結(jié)腸腫瘤來源的僅剩血源性轉(zhuǎn)移。推測可能原因為:①癌組織浸潤血管阻塞門靜脈,門靜脈癌栓形成導(dǎo)致血流逆轉(zhuǎn),使肝臟原發(fā)灶癌細(xì)胞逆行轉(zhuǎn)移至結(jié)腸[7]。②本例患者病程前期曾接受2次經(jīng)肝動脈介入治療,經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)可引起門靜脈壓力升高,導(dǎo)致血栓形成和逆流,造成逆行血源性轉(zhuǎn)移[6,12]。

        圖2 本例HCC患者結(jié)腸轉(zhuǎn)移灶切除前后血清AFP、DCP變化趨勢

        本例患者收治入濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院時已存在腹瀉、血便、發(fā)熱(可能與腸穿孔引起的腹腔感染有關(guān))等癥狀。HCC結(jié)腸轉(zhuǎn)移的局部癥狀主要有排便習(xí)慣改變、血便、里急后重、腹痛等,與原發(fā)性結(jié)直腸癌相似性高[8-9],因此臨床醫(yī)師如僅根據(jù)癥狀和體征,可能會作出錯誤判斷。此外,本例患者HCC特異性血清學(xué)標(biāo)志物AFP、DCP均顯著升高,提示存在HCC病灶。值得注意的是,本病例DCP升高尤為明顯。國內(nèi)一項真實世界研究[13]發(fā)現(xiàn),某醫(yī)院2014年—2016年行DCP檢測并診斷為HCC的1 016例患者中,230例因DCP檢測而免于漏診。因此,DCP檢測可作為HCC監(jiān)測中AFP檢測和影像學(xué)檢查的有效補(bǔ)充。

        HCC發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移者術(shù)后生存率本就不高,加之轉(zhuǎn)移癌灶往往會引起一系列并發(fā)癥,進(jìn)一步威脅患者生命。研究發(fā)現(xiàn),伴有胃腸道侵犯的HCC患者接受手術(shù)切除治療后,中位生存期明顯長于接受非手術(shù)治療和支持治療的患者[6]。出于緩解腹部癥狀,以及對瘤體過大存在腸梗阻風(fēng)險的考慮,本病例接受手術(shù)治療,將結(jié)腸腫瘤以及穿孔部位完整切除。術(shù)后各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常,腹部癥狀緩解,身體狀況較前改善,有利于延長總生存期。

        總結(jié)本病例診治經(jīng)過,盡管HCC累及結(jié)腸極為罕見,但結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果,對于存在腹痛不適、腹瀉、血便等原發(fā)性結(jié)腸癌表現(xiàn),并伴有HCC相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物顯著升高的HCC患者,應(yīng)考慮HCC結(jié)腸轉(zhuǎn)移的可能。門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變可能是HCC發(fā)生結(jié)腸轉(zhuǎn)移的合理解釋。在特定情況下,HCC肝外轉(zhuǎn)移患者可從手術(shù)治療中獲益。

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