李美術(shù)，高迎軍

（固安縣人民醫(yī)院外科，河北廊坊 065500）

膽囊切除術(shù)是膽石癥的常用治療方法，能夠及時清除結(jié)石，緩解患者的臨床癥狀，但術(shù)后易伴發(fā)膽總管結(jié)石，誘發(fā)腹腔粘連、解剖位置改變，增加患者痛苦及臨床后續(xù)治療難度。為減輕患者痛苦，促進(jìn)預(yù)后，需進(jìn)行二次手術(shù)治療。常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)易受腹腔粘連、解剖位置改變等影響，清除結(jié)石的效率較低[1]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的成果，能夠適應(yīng)膽囊切除術(shù)后腹腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特性，全面清除結(jié)石，改善預(yù)后[2]。為進(jìn)一步探討該術(shù)式應(yīng)用于膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的價值，本文選取2017 年1 月—2020 年10 月因膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石在固安縣人民醫(yī)院治療的68 例患者，分析腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療對其膽總管功能、并發(fā)癥、結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取68 例因膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石在固安縣人民醫(yī)院治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽總管結(jié)石符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；有膽囊切除術(shù)治療史；經(jīng)CT 檢查、X 線檢查、腹部超聲檢查確診膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃十二指腸或肝臟手術(shù)史；急性胰腺炎；急性重癥膽管炎。依據(jù)手術(shù)方案進(jìn)行分組，將34 例接受常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)治療的患者納為對照組，將34 例接受腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療的患者納為觀察組。對照組中有20 例女性，14 例男性；年齡32～75 歲，平均（43.38±8.63）歲；距膽囊切除術(shù)時間7～361 個月，平均（57.23±13.86）月；結(jié)石直徑0.73～2.34 cm，平均（1.25±0.18）cm。觀察組中有18 例女性，16 例男性；年齡34～76 歲，平均（42.77±8.28）歲；距膽囊切除術(shù)時間8～362 個月，平均（58.09±13.25）月；結(jié)石直徑0.71～2.29 cm，平均（1.36±0.23）cm。兩組的性別、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)治療?；颊哌M(jìn)行氣管插管全身麻醉，為觀察膽管結(jié)石狀況，于右肋緣下作8～20 cm 斜切口；結(jié)扎膽囊動脈，分離膽囊動脈、膽囊管，分離膽囊床、膽囊；于膽總管前壁做1～2 cm縱向切口，清除視野可見的結(jié)石，采用的清除工具為結(jié)石鉗；清洗膽總管，探查殘留結(jié)石，若無異常則留置T型管引流，關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

觀察組采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療?；颊哌M(jìn)行氣管插管全身麻醉，取腳低頭高左傾斜位作為手術(shù)體位；于劍突下、臍下、右鎖骨中線、右腋前線各做1 cm切口；建立人工氣腹，置入腹腔鏡對腹腔具體情況進(jìn)行探查；解剖Calot 三角，對膽囊動脈進(jìn)行結(jié)扎；為使膽總管顯露，置入視鞘管，采用電凝勾、超聲刀銳性和鈍性分離組織；暴露膽總管前壁，采用細(xì)針穿刺抽取膽汁，以確認(rèn)膽總管位置；切開膽總管前壁，置入膽道鏡，交替或依次進(jìn)行加壓沖洗、間接擠壓、網(wǎng)籃取石，以清除結(jié)石；觀察膽總管通暢狀況，若無結(jié)石，則留置腹腔引流管，關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)前1 d 及治療4 周后抽取患者外周靜脈血3 mL 作為血液標(biāo)本，進(jìn)行離心處理，設(shè)置離心機時間為10 min，半徑為40 cm，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，保留血清，采用全自動生化分析儀測定堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平。統(tǒng)計膽漏、急性膽管炎、腹腔感染、惡心嘔吐等的發(fā)生例數(shù)。治療后3、6、9 個月通過CT、X 線、腹部超聲等檢查兩組術(shù)區(qū)恢復(fù)狀況，記錄3 次結(jié)果中結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)石直徑、堿性磷酸酶水平等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療前后堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平

兩組治療前的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組治療前后的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平[（），U/L]

表1 比較兩組治療前后的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平[（），U/L]

2.2 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.3 比較兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率

兩組的結(jié)石殘留率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的結(jié)石復(fù)發(fā)率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率[n(%)]

3 討論

膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石屬于復(fù)發(fā)性結(jié)石，可在短期出現(xiàn)類似膽絞痛癥狀，增加患者痛苦。常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)通過切開腹部，能夠獲得清晰、直視的視野，有助于探查結(jié)石位置并對其進(jìn)行清除。但該術(shù)式形成的創(chuàng)口較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，難以達(dá)到理想效果[4]。近年來，腹腔鏡膽總管探查術(shù)因術(shù)中失血量低、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢得到臨床的重視。陳武等[5]的研究顯示，對膽總管結(jié)石患者實施腹腔鏡膽總管探查術(shù)能夠減輕疼痛，縮短術(shù)后排氣時間，提升生活質(zhì)量。

基于上述理論，本研究主要探討膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療對其膽總管功能恢復(fù)及相關(guān)指標(biāo)的影響，并與常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)進(jìn)行對比，研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平均較對照組低，表明膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療有助于改善其膽總管功能。于膽總管結(jié)石治療前后檢測患者的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平能夠反映膽總管功能的恢復(fù)情況，其中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要分布于膽管，其活性增高可由膽管阻塞導(dǎo)致，檢測該物質(zhì)能夠體現(xiàn)膽總管功能的變化；堿性磷酸酶由肝臟分泌，其水平可在膽道梗阻發(fā)病早期升高，可與γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶綜合體現(xiàn)膽總管功能經(jīng)臨床干預(yù)的效果[6-7]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)通過置入視鞘管，采用電凝勾、超聲刀銳性和鈍性分離組織等措施，能夠達(dá)到膽總管位置，借助膽道鏡可放大膽總管結(jié)石病灶處視野，多角度評估結(jié)石形狀、數(shù)量、大小及病灶解剖位置，有助于準(zhǔn)確清除結(jié)石。同時，腹腔鏡膽總管探查術(shù)能夠控制膽總管切開的大小，避免過多切開對膽總管周圍組織的損傷；取石過程在膽管鏡清晰視野下進(jìn)行，可防止對膽總管正常結(jié)構(gòu)的破壞，有助于術(shù)后膽總管功能恢復(fù)[8]。

本研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，該結(jié)果表明，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療有助于減少并發(fā)癥發(fā)生。膽漏、急性膽管炎、腹腔感染、惡心嘔吐是膽總管探查術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生、發(fā)展與施術(shù)者的操作關(guān)系密切[9]。常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)在開腹取石術(shù)過程中，需大范圍切開結(jié)石病灶周圍組織、游離腹內(nèi)組織，極易造成肝臟周圍組織損傷，引起相關(guān)并發(fā)癥。而腹腔鏡膽總管探查術(shù)到達(dá)患者病灶過程中，僅經(jīng)劍突下、臍下、右鎖骨中線、右腋前線的4 個切口置入器械進(jìn)行手術(shù)操作，能夠避免大范圍游離、切開腹內(nèi)組織，可減輕機體損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[10]。

本研究中，兩組的結(jié)石殘留率無明顯差異，但觀察組的結(jié)石復(fù)發(fā)率較對照組低，該結(jié)果表明，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療的結(jié)石殘留少，有助于減少結(jié)石復(fù)發(fā)。常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)對于膽管內(nèi)結(jié)石采用留置T 型管引流的方法進(jìn)行處理，難以保證全部清除結(jié)石，易引起復(fù)發(fā)[11]。而腹腔鏡膽總管探查術(shù)的結(jié)扎膽囊動脈操作能夠牽拉膽總管，避免體積較小的結(jié)石進(jìn)入膽管，減少結(jié)石殘留[12]。同時腹腔鏡膽總管探查術(shù)能夠準(zhǔn)確清除結(jié)石，減少膽總管結(jié)石殘留，有助于減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療的結(jié)石殘留少，能夠改善膽總管功能，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生、結(jié)石復(fù)發(fā)。