黃英華

（廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院康復科，廣東廣州 511300）

肩關(guān)節(jié)作為人體最靈活、活動范圍最大的關(guān)節(jié)，具有較為特殊的組織結(jié)構(gòu)，由肩胛關(guān)節(jié)盂和肱骨頭組成且關(guān)節(jié)囊較為松弛、薄弱，加之周邊關(guān)節(jié)組織較為疏松，故關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，極易發(fā)生損傷[1-2]。近年來，隨著醫(yī)學診斷、治療技術(shù)的提高，肩關(guān)節(jié)損傷的診斷與治療水平均有了較大提升[3-4]。現(xiàn)階段，臨床常采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)損傷，以促進患者肩關(guān)節(jié)功能恢復[5-6]。但是，若術(shù)后未能科學地進行康復訓練，可能引發(fā)再次損傷，故臨床必須重視患者的術(shù)后康復，以改善其預后?；诖?，本研究選取2019 年6 月—2020 年6 月我院收治的54 例肩關(guān)節(jié)損傷患者為對象，通過分組對照，分析分階段小強度康復訓練的應(yīng)用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的54 例肩關(guān)節(jié)損傷患者為研究對象，依照隨機數(shù)字表法分成兩組，各27 例。對照組中男16 例，女11 例；年齡36～74 歲，平均年齡（56.34±2.69）歲；損傷程度：部分損傷13 例，中小型損傷14例；病程2～9 個月，平均病程（5.67±1.22）月；基礎(chǔ)疾?。?2 例糖尿病，11 例高血壓；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（24.59±0.63）kg/m2。觀察組中男17例，女10 例；年齡37～75 歲，平均年齡（56.36±2.71）歲；損傷程度：部分損傷14 例，中小型損傷13 例；病程1～8 個月，平均病程（5.64±1.19）月；基礎(chǔ)疾病：10例糖尿病，9 例高血壓；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.62±0.71）kg/m2。比較兩組的各項一般資料，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：經(jīng)CT 檢查確診為肩關(guān)節(jié)損傷患者；生命體征穩(wěn)定；所有患者均對本該研究知曉，且自愿簽訂知情同意書；所有患者均具有較好的依從性；病例相關(guān)資料完整。排除標準：嚴重心肝腎功能不全者；神經(jīng)疾病患者；感染性疾病者；嚴重的腦器質(zhì)性病患者；合并凝血功能障礙者；免疫系統(tǒng)病癥者；酒精、藥物依賴史者；惡性腫瘤者。

1.3 方法

對照組進行常規(guī)康復訓練，包括關(guān)節(jié)曲張運動、拉伸運動、肩部前屈與外旋等，連續(xù)干預16 周。

觀察組在此基礎(chǔ)上進行分階段小強度運動康復訓練，具體如下：（1）第1 階段。術(shù)后1 d～8 周，佩戴可調(diào)式肩關(guān)節(jié)外展包，于麻醉消退后進行鍛煉?；颊呷⊙雠P位，護士指導其完成肩部牽拉、外部旋轉(zhuǎn)運動，在訓練過程中動作需盡可能輕柔，速度需平緩，使肩部被動牽拉到前屈位140°，手臂處于軀體側(cè)向外旋轉(zhuǎn)到40°，20～30 min/次，2～3 次/d。（2）第2 階段。術(shù)后9～12 周，患者在護士的輔助、指導下佩戴肩關(guān)節(jié)外展包，最大程度達到事先設(shè)定的角度，在外展包保護且無痛狀態(tài)下行肩關(guān)節(jié)被動運動（肩部外旋、后展等）與非抗阻主動運動（手指爬樓梯、肩梯練習等），并在護士與家屬幫助下，實現(xiàn)肩部不同方向鍛煉，每天鍛煉數(shù)次，10～15 min/次，根據(jù)患者具體耐受情況逐漸加大強度。（3）第3 階段。術(shù)后13～16 周，進行康復強化訓練與技巧鍛煉。對于肩關(guān)節(jié)恢復良好者，應(yīng)加強肩部肌肉訓練，實現(xiàn)肩胛部位回收、壓緊、牽拉等，15～20下/組，3～5 組/次，1 次/d。肌肉力量練習包括開放式與閉式，前者包括多種形式的側(cè)舉，全部以孤立形式做，先依靠肩部發(fā)力，再借助手臂移動重量，20 min/次；后者訓練時患者需取坐位，僅用肩部發(fā)力，促使雙肘外展，勻速運動，15 min/次，逐漸增加運動強度，直至患者可自行進行啞鈴練習。連續(xù)干預16周。

1.4 觀察指標

（1）肩關(guān)節(jié)功能：干預前、干預16 周后，采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表（CMS）評估患者的肩關(guān)節(jié)功能。量表由主觀評定的疼痛（滿分15 分）、日常生活活動能力（滿分20 分）與客觀評定的肌力（滿分25 分）、肢體活動度（滿分40 分）四個維度組成，滿分100 分，分數(shù)越高，表明肩關(guān)節(jié)功能恢復越好[7]。（2）關(guān)節(jié)疼痛度：干預前、干預1 周后，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的關(guān)節(jié)疼痛度。輕微疼痛：1～4 分，可以忍受；中度疼痛：5～7 分，可以忍受但會影響睡眠；重度疼痛：8～10 分，難以忍受[8]。（3）關(guān)節(jié)活動度：干預前、干預16 周后，用量角器測量患者的肩關(guān)節(jié)外旋、前屈及內(nèi)收活動度，外旋和前屈角度越大越好，內(nèi)收角度越小越好。（4）生活質(zhì)量：干預前、干預16 周后，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估患者的生活質(zhì)量。量表共計74 個條目，分為4 個維度（心理、軀體、社會功能與物質(zhì)狀態(tài)），采用5 級評分法（1～5 分），各維度最終評分=（維度粗分-最低分）×100÷滿分，評分范圍為0～100 分，評分越高則生活質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

干預前，兩組的各項CMS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預16 周后，兩組的疼痛、日常生活活動能力、肌力、肢體活動度評分均較治療前升高，且觀察組的各項CMS 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能對比[（），分]

2.2 兩組關(guān)節(jié)疼痛度比較

干預前，兩組的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預1 周后，兩組的VAS 評分均降低，且觀察組的VAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分對比[（），分]

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動度比較

干預前，兩組的肩關(guān)節(jié)外旋、前屈及內(nèi)收內(nèi)旋活動度比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預16周后，兩組的肩關(guān)節(jié)外旋、前屈活動度均較治療前增大，內(nèi)收活動度均降低，且觀察組的外旋、前屈活動度均大于對照組，內(nèi)收活動度小于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)活動度對比[（），°]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

干預前，兩組的各項GQOLI-74 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預16 周后，兩組的心理功能、軀體功能、社會功能及物質(zhì)狀態(tài)評分均均干預前升高，且觀察組的各項GQOLI-74 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組GQOLI-74 評分對比[（），分]

表4 兩組GQOLI-74 評分對比[（），分]

3 討論

肩關(guān)節(jié)損傷多由肩部韌帶、肩袖等組織退行性病變引發(fā)，此外，肩關(guān)節(jié)反復使用和急性創(chuàng)傷引起肩關(guān)節(jié)周圍組織損傷也是致病因素。該病多發(fā)生于上臂和肩側(cè)，患者常因疼痛難以入眠，影響生活質(zhì)量[10-11]。肩關(guān)節(jié)損傷患者在做上舉動作時常加重疼痛感，并出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，患者因疼痛會盡可能避免使用患側(cè)手臂，進一步加重肩部僵硬程度，引起三角肌和肩袖肌肉攣縮、萎縮，致使病情遷延難愈。因此，加強肩關(guān)節(jié)損傷患者的康復訓練對于改善其肢體功能的意義重大。

康復訓練能夠保證關(guān)節(jié)軟骨在運動時不斷被擠壓，使其基質(zhì)液被持續(xù)擠出與吸收，并借助滲析效應(yīng)促使關(guān)節(jié)液得到流轉(zhuǎn)與更新，這對維持關(guān)節(jié)軟骨的自我更新活力、加快炎性代謝物質(zhì)排出具有重要作用。而傳統(tǒng)的康復訓練更多地強調(diào)關(guān)節(jié)制動，雖具成效，但由于持續(xù)的制動處理需長期維持某一姿勢，患者易出現(xiàn)疲倦感，關(guān)節(jié)制動還會壓迫接觸面軟骨，影響血液循環(huán)，進而影響關(guān)節(jié)功能恢復，無法滿足臨床所需。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后的疼痛、日常生活活動能力、肌力、肢體活動度評分、外旋、前屈及內(nèi)收活動度、心理、軀體、社會功能與物質(zhì)狀態(tài)評分、VAS 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示分階段小強度運動康復訓練能夠改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，顯著提高其生活質(zhì)量。分析原因，分階段小強度運動康復訓練強調(diào)運動的循序漸進，其結(jié)合患者的癥狀與肩關(guān)節(jié)恢復特點，針對性地開展康復訓練指導工作，通過被動與主動訓練恢復關(guān)節(jié)運動，促進患者康復[12-13]。該訓練方式將功能鍛煉貫穿于干預過程的始終，為肩關(guān)節(jié)功能的全面恢復打下良好基礎(chǔ)；其通過循序漸進的康復訓練，加快軟組織代謝，調(diào)節(jié)局部營養(yǎng)狀況，強化肌力水平，改善韌帶關(guān)節(jié)囊的彈性，促進水腫與炎性物質(zhì)的吸收，減輕組織缺氧缺血狀態(tài)，從而加快肩關(guān)節(jié)修復，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能[14-15]。此外，分階段小強度運動康復訓練還可使肩袖四周的肌腱處神經(jīng)末梢重新得到血液灌注，確保其可獲得優(yōu)良的局部微循環(huán)，促進血液與淋巴液循環(huán)，以此減輕軀體疼痛程度。疼痛的減輕使患者的交感神經(jīng)張力降低，進而加快關(guān)節(jié)功能轉(zhuǎn)歸，促進恢復，有效改善其生活質(zhì)量。但值得注意的是，本研究存在納入樣本量較少、觀察時間較短等缺點，可能會對結(jié)果的準確性造成一定影響。因此，后續(xù)臨床還需不斷完善試驗設(shè)計，擴大樣本量、延長觀察時間，以此進行更深層次的研究，以便更加充分地證實分階段小強度運動康復訓練在肩關(guān)節(jié)損傷患者中的效果。

綜上所述，分階段小強度運動康復訓練能夠有效減輕肩關(guān)節(jié)損傷患者的肩關(guān)節(jié)疼痛感，改善肩關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度，提高其生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。