潘文靜 丁鐘琴 何文霞 劉歡

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

維持性血液透析患者(Maintenance hemodialysis patient，MHP)依賴于良好的血管通路。目前，國(guó)際上已經(jīng)對(duì)通行多年的“fistula first”原則產(chǎn)生了一定的質(zhì)疑，產(chǎn)生這種質(zhì)疑是因?yàn)槿藗冝D(zhuǎn)變了對(duì)于通路的考量[1]。由于高血壓、糖尿病、老齡患者不斷增加，透析患者透析時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，部分患者血管條件差或者多次建立內(nèi)瘺后血管資源耗竭，導(dǎo)致無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺同時(shí)也沒有條件做人工血管內(nèi)瘺，需要應(yīng)用長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管-隧道式Cuff透析導(dǎo)管作為血液透析血管通路[2]?！吨袊?guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)》指出頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，導(dǎo)管Cuff距離出口2～3 cm為宜[3]，Cuff距離出口過近容易導(dǎo)致脫出，距離出口過遠(yuǎn)，Cuff遠(yuǎn)端隧道容易滋生細(xì)菌導(dǎo)致隧道感染。在使用頸內(nèi)靜脈隧道式Cuff導(dǎo)管的MHP中，發(fā)現(xiàn)有些患者Cuff口位置與皮膚連接處松動(dòng)移位而影響透析導(dǎo)管的使用[2]。本研究對(duì)MHP發(fā)生頸內(nèi)靜脈隧道式Cuff血液透析導(dǎo)管移位的的相關(guān)因素并進(jìn)行分析，為臨床Cuff導(dǎo)管置入定位和護(hù)理提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月-2019年12月于我院行頸內(nèi)靜脈隧道式Cuff導(dǎo)管置入的血液透析患者186例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)患者，每周使用Cuff導(dǎo)管規(guī)律血液透析2～3次，每次4 h。(2)隧道式Cuff導(dǎo)管為Bard公司生產(chǎn)的36 cm導(dǎo)管，使用時(shí)間>2個(gè)月。(3)Cuff透析導(dǎo)管置入位置均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈。(4)無自身凝血功能障礙及血小板異常。(5)無原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出口及隧道感染，或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染，敗血癥，感染控制不佳，需拔除換管。(2)Cuff透析導(dǎo)管出現(xiàn)功能不良。(3)Cuff透析導(dǎo)管破裂、脫出，人為因素失功。(4)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院透析失訪者。(5)改腹膜透析者。

1.2方法 所有患者的Cuff透析導(dǎo)管均為右側(cè)頸內(nèi)置管，置管結(jié)束后予X線攝片確定導(dǎo)管尖端右心房位置。置管后2月再次予X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置，與上次位置相比較，位置上移≥0.5 cm的定義為移位，<0.5 cm的為未移位。收集研究對(duì)象的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)據(jù)、人體測(cè)量指標(biāo)數(shù)據(jù)。依據(jù)是否發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管移位分為A組(移位組)和B組(未移位組)分別進(jìn)行整理分析。

1.2.1一般情況資料 患者的年齡、性別、身高、干體質(zhì)量、原發(fā)疾病，既往有無頸部置管史，Cuff導(dǎo)管使用時(shí)間，Cuff導(dǎo)管尖端位置；計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿素清除率(KT/V)、C-反應(yīng)蛋白(CPR)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、鐵蛋白(S-F)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)；計(jì)算蛋白質(zhì)分解率(PCR)=5.420×[(透前BUN-上次透后BUN)/Ti+透析間期總尿量+0.17]，其中，Ti=兩次透析間期時(shí)間[4]。

1.2.3人體測(cè)量指標(biāo) (1)測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度(Triceps skinfold thick-ness，TSF)：患者的TSF是為放松自然狀態(tài)下肩峰到尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)以上2 cm處進(jìn)行測(cè)量3次，取平均值。(2)上臂圍(Mid-aITll circumference，MAC)：患者的MAC為放松狀態(tài)下肩峰到尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的位置。(3)計(jì)算上臂肌圍(Mid-arm muscle circumference，MAMC)=上臂圍-3.14×肱三頭肌皮褶厚度。(4)使用身體成分監(jiān)測(cè)儀測(cè)量肌肉組織質(zhì)量(Lean tissue mass，LTM)。(5)計(jì)算肌肉組織指數(shù)(Lean tissue index，LTI)=LTM/身高2。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料分析 共186例患者納入研究，年齡21～93歲，平均年齡(65.6±14.92)歲，男性90例(48.4%)，女性96例(51.6%)。原發(fā)疾病以慢性腎小球腎炎最多75例(40.32%)；其次為糖尿病腎病54例(29.03%)。結(jié)果發(fā)生移位56例(30.1%)、未移位130例(69.9%)分別計(jì)入A組和B組。比較兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、人體測(cè)量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)A、B兩組在患者年齡、 CPR、ALB、PCR、TSF、MAMC、LTM、LTI 8個(gè)因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料分析

2.2導(dǎo)致Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的多因素Logistic回歸分析 本研究對(duì)影響Cuff透析導(dǎo)管移位的8個(gè)單因素指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：患者年齡和CPR是發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的危險(xiǎn)因素。MAMC、LTM是發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的保護(hù)因素。具體數(shù)據(jù)說明：患者年齡每增加1歲，發(fā)生位移的概率提高6.2%。CRP每提高1個(gè)單位，發(fā)生位移的概率提高0.206倍。MAMC每提高1個(gè)單位，發(fā)生位移的概率降為原來的0.976倍。LTM每提高1個(gè)單位，發(fā)生位移的概率降為原來的0.791倍。見表2。

表2 Cuff透析導(dǎo)管移位的多因素 Logistic回歸分析

2.3ROC曲線分析 將患者的年齡、PCR、CPR、TSF選為多變量觀察值，以預(yù)測(cè)概率值做ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積(AUC)為0.794(P=0.000,95%CI為0.728～0.860)，見圖1。同時(shí)，分別對(duì)患者的年齡、PCR、CPR、TSF選為獨(dú)立變量觀察值，AUC分別為0.656、0.624、0.698和0.644(P均<0.05)。見表3。ROC曲線結(jié)果顯示，上述指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)頸內(nèi)靜脈隧道式Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位有重要意義。

圖1 預(yù)測(cè)頸內(nèi)靜脈隧道式Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的ROC曲線

表3 各變量曲線下面積(AUC)

3 討論

3.1發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的因素分析 血管通路被喻為血液透析患者的生命線。隧道式Cuff血液透析導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，留置位置深，血流量充足，帶滌綸套、有皮下隧道減少了導(dǎo)管感染和脫落的機(jī)會(huì)，不需反復(fù)靜脈穿刺，非透析時(shí)不增加患者心臟負(fù)擔(dān)[4]。目前已成為血管條件差，無法建立內(nèi)瘺;心功能差或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、晚期腫瘤合并尿毒癥的患者理想血管通路。右頸內(nèi)靜脈路徑較直且無明顯彎曲，是長(zhǎng)期中心靜脈置管最常用的路徑[5-6]。本研究中，186例使用右頸內(nèi)靜脈隧道式Cuff透析導(dǎo)管置入的血液透析患者中有56例出現(xiàn)了Cuff口位置與皮膚連接處松動(dòng)移位而影響透析導(dǎo)管的使用。兩組患者臨床資料顯示患者的年齡、CPR、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(ALB、PCR、TSF、MAMC)、肌肉質(zhì)量(LTM、LIM)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因?yàn)榛颊吣挲g、CPR是發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的危險(xiǎn)因素。MAMC、LTM是發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的保護(hù)因素。

3.2發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的危險(xiǎn)因素 有研究[7]顯示，老年患者選擇中心靜脈置管的比例較非老年患者高，加拿大75～84歲的老年MHP中心靜脈置管占79%，≥85歲占88%。在美國(guó)80～89歲的老年MHP中心靜脈置管占80%，≥90歲者占90%[8]。老年MHP因蛋白攝取少，消化功能減退，分解代謝增強(qiáng)，多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。一項(xiàng)涉及290例老年血液透析患者的前瞻性研究顯示，20%～50%的老年透析患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[9]。然而，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征(Malnutrition-inflammation complex syndrome，MICS)是血液透析患者常見的并發(fā)癥，是影響長(zhǎng)期存活率的重要因素[10]。MHP多合并不同程度的微炎癥狀態(tài)，hs-CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)；長(zhǎng)期的慢性炎癥呈現(xiàn)促炎癥細(xì)胞因子的升高；其中，腫瘤壞死因子-Ⅸ和白介素-1可抑制食欲，而白介素-6可引起機(jī)體蛋白代謝異常和肌肉消耗[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、CPR是發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的危險(xiǎn)因素。患者Age每增加1歲，發(fā)生位移的概率提高6.2%。CRP每提高1個(gè)單位，發(fā)生位移的概率提高0.206倍。Cuff距離出口過近容易導(dǎo)致脫出，距離出口過遠(yuǎn)，Cuff遠(yuǎn)端隧道容易滋生細(xì)菌導(dǎo)致隧道感染。因此建議高齡、微炎狀態(tài)MHP患者在放置頸內(nèi)靜脈隧道式Cuff透析導(dǎo)管時(shí)Cuff距離皮膚出口3 cm為宜或適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)管拆線時(shí)間，避免Cuff外移甚至脫出。

3.3發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的保護(hù)因素 蛋白質(zhì)-能量消耗(Protein-energy wasting，PEW)既往稱為營(yíng)養(yǎng)不良，是MHP患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)22.4%～75%[13-14]。MHP患者機(jī)體蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)存下降、肌肉和脂肪消耗以及內(nèi)臟蛋白減少[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在使用Cuff透析導(dǎo)管的MHP患者中，導(dǎo)管移位因素與患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(ALB，PCR，TSF，MAMC)和肌肉質(zhì)量(LTM、LIM)有關(guān)。說明在PEW發(fā)展過程中，肌肉蛋白質(zhì)合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌進(jìn)行性消耗[16]，使用Cuff透析導(dǎo)管的MHP患者表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)障礙、肌無力、肌萎縮等相關(guān)癥狀，導(dǎo)致Cuff口位置與皮膚連接處松動(dòng)移位而影響透析導(dǎo)管的使用。本研究中，MAMC、LTM是發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的保護(hù)因素。MAMC每提高1個(gè)單位，發(fā)生位移的概率降為原來的0.976倍。LTM每提高1個(gè)單位，發(fā)生位移的概率降為原來的0.791倍。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要組成部分，包括 LTM、MAC、TSF、MAMC 等是客觀反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。Naohito等[17]研究者也發(fā)現(xiàn)，MHP中具有高肌肉含量或者高脂肪含量者存活率均會(huì)比較高。MAMC可以間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，對(duì)MHD患者長(zhǎng)期觀察，可以作為臨床上追蹤營(yíng)養(yǎng)狀況的有效方法之一[18]。肌肉作為人體最大的蛋白質(zhì)儲(chǔ)備庫，是反映 PEW 的重要標(biāo)志[19]。MHP體脂質(zhì)量增加，肌肉組織質(zhì)量減少，而傳統(tǒng)方法不能反映這一變化[20-21]。本研究使用身體成分監(jiān)測(cè)儀測(cè)量LTM，目前被認(rèn)為是評(píng)價(jià)肌肉質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究更進(jìn)一步表明，身體組成與Cuff透析導(dǎo)管移位密切相關(guān)，MAMC、LTM是發(fā)生Cuff透析導(dǎo)管發(fā)生移位的保護(hù)因素，血液透析期間加強(qiáng)患者護(hù)理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于降低Cuff導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)。