李云龍 佟明笑 劉思奇 王麗穎 王彩鳳

(北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100035)

隨著我國的護(hù)理事業(yè)邁向?qū)I(yè)化、?？苹l(fā)展，原衛(wèi)生部在2007年頒布的《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[1]為我國?？谱o(hù)士規(guī)?；嘤?xùn)提供了新方向，各地紛紛出臺(tái)對(duì)不同方向?qū)？谱o(hù)士培養(yǎng)的相應(yīng)政策?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》[2]曾提出，建立?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)不同領(lǐng)域(如腫瘤等)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，到2015年能夠培養(yǎng)臨床?？谱o(hù)士2.5萬人；“全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)”[3]也提出，增強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)展專科護(hù)士隊(duì)伍，建立?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)制，提高?？谱o(hù)理水平。目前，我國已開展了10余年的?？谱o(hù)士培訓(xùn)實(shí)踐，隨著新知識(shí)以及新技術(shù)的推廣，其證書的有效性和權(quán)威性都受到了挑戰(zhàn)。對(duì)于逐年增多的?？谱o(hù)士，對(duì)其使用和管理制度尚不完善，因此資格的再認(rèn)證就顯得尤為重要和迫切。本文現(xiàn)對(duì)國內(nèi)外?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為?？谱o(hù)士的再認(rèn)證和后續(xù)發(fā)展提供參考和借鑒，以實(shí)現(xiàn)專科護(hù)士的動(dòng)態(tài)管理和人才知識(shí)更新，從而更好地發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用，更好地發(fā)展護(hù)理專業(yè)化專科化。

1 ?？谱o(hù)士相關(guān)概念界定

1.1?？谱o(hù)士 ?？谱o(hù)士(Specialist nurse)起源于美國，我國發(fā)展較晚，于20世紀(jì)八九十年代開始，但至今仍沒有明確的定義區(qū)分?？谱o(hù)士和臨床護(hù)理專家。本研究采用的是國內(nèi)多數(shù)學(xué)者的定義，即在某一?？谱o(hù)理領(lǐng)域完成其所需的課程，具備該領(lǐng)域的護(hù)理技術(shù)和知識(shí)，并取得相應(yīng)資格認(rèn)證的注冊(cè)護(hù)士[4]。

1.2認(rèn)證及再認(rèn)證 認(rèn)證即合格評(píng)定(Comforinity assessment)，是指某一產(chǎn)品或服務(wù)，經(jīng)權(quán)威性的第三方鑒定，符合特定標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)技術(shù)規(guī)范的活動(dòng)[5]；再認(rèn)證是指體系認(rèn)證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到期后的認(rèn)證審核，務(wù)求在上一個(gè)周期內(nèi)完成。

2 國外?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證研究進(jìn)展

2.1美國?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證

2.1.1再認(rèn)證機(jī)構(gòu)和周期 美國護(hù)士協(xié)會(huì)(American nurses association，ANA)下屬的美國護(hù)士認(rèn)證中心(American nurses credentialing center，ANCC)是美國最大、最權(quán)威的專科護(hù)士資格再認(rèn)證機(jī)構(gòu)，規(guī)定?？谱o(hù)士每5年進(jìn)行一次資格再認(rèn)證，以督促?？谱o(hù)士不斷學(xué)習(xí)和拓展知識(shí)促進(jìn)專業(yè)能力的提升[6]。

2.1.2再認(rèn)證形式和程序 在美國，資格再認(rèn)證方式分為2種。一是網(wǎng)上申請(qǐng)，即在ANCC在線賬號(hào)中登記完整的專業(yè)發(fā)展活動(dòng)，然后選擇所屬專業(yè)并按說明進(jìn)行；二是通過郵件進(jìn)行再認(rèn)證，填寫申請(qǐng)表并附上所要求的證明文件。一旦再認(rèn)證被批準(zhǔn)，申請(qǐng)者將會(huì)收到一封信，以及一封郵件，附有新的證書和資格認(rèn)證卡[6]。具體程序?yàn)閷？谱o(hù)士需持現(xiàn)有資格證書，然后需最少完成資格再認(rèn)證所規(guī)定8項(xiàng)內(nèi)容中的一項(xiàng)，除此還必須完成75 h的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，然后再支付資格再認(rèn)證費(fèi)用。且要求申請(qǐng)必須在當(dāng)前資格證書期滿前1年內(nèi)提交[6]。

2.1.3再認(rèn)證內(nèi)容 ANCC規(guī)定了?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證8項(xiàng)內(nèi)容[6]：繼續(xù)教育學(xué)時(shí)、學(xué)分、專業(yè)報(bào)告、循證實(shí)踐或質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目或論文研究、導(dǎo)師時(shí)間、專業(yè)服務(wù)、實(shí)踐時(shí)間及測(cè)試。如美國神經(jīng)專科護(hù)士資格再認(rèn)證對(duì)繼續(xù)教育學(xué)時(shí)的要求[7]：持有美國或加拿大有效的注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照，并通過以下任一種方案，(1)5年認(rèn)證期內(nèi)，在該領(lǐng)域進(jìn)行最少2年(4 160 h)全職護(hù)理實(shí)踐+至少75 h的繼續(xù)教育學(xué)時(shí)。(2)5年證書有效期內(nèi)在該領(lǐng)域進(jìn)行最少2年(4 160 h)全職護(hù)理實(shí)踐+重新參加認(rèn)證考試(對(duì)繼續(xù)教育學(xué)時(shí)無要求)。(3)5年認(rèn)證期內(nèi)，在該領(lǐng)域最少以兼職身份完成2 500 h臨床護(hù)理實(shí)踐+最少100 h的繼續(xù)教育課時(shí)。且其對(duì)繼續(xù)教育的要求非常嚴(yán)格，它要求所參加的繼續(xù)教育活動(dòng)必須是由國家級(jí)組織(如美國護(hù)理學(xué)會(huì))或各個(gè)州護(hù)理學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)組織和實(shí)施，并要求這些繼續(xù)教育活動(dòng)必須與該領(lǐng)域有關(guān)，如無關(guān)，則不承認(rèn)該課時(shí)。同時(shí)，還明確要求繼續(xù)教育活動(dòng)必須與以下6個(gè)方面內(nèi)容有關(guān)，即神經(jīng)護(hù)理學(xué)相關(guān)的教育、會(huì)議論壇、科研、教學(xué)、刊發(fā)文章和加入專業(yè)性神經(jīng)護(hù)理學(xué)團(tuán)體。

2.2日本?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證 日本將本文所說的“?？谱o(hù)士”稱為“專門看護(hù)師”(Certificated nurse specialist)[8]，是完成了高級(jí)教育課程并進(jìn)行了某一專科學(xué)習(xí)，直接為患者提供照護(hù)的注冊(cè)護(hù)士。

2.2.1再認(rèn)證機(jī)構(gòu)和周期 日本看護(hù)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)定專門看護(hù)師、看護(hù)管理者以及看護(hù)師的資格；認(rèn)定后證書有效期是5年，個(gè)人必須在證書期滿前12個(gè)月內(nèi)基于繼續(xù)教育學(xué)分證明提出資格再認(rèn)證申請(qǐng)[8]。

2.2.2再認(rèn)證程序 申請(qǐng)資格再認(rèn)證必須滿足以下條件[9]：(1)擁有日本護(hù)士執(zhí)照。(2)申請(qǐng)?jiān)僬J(rèn)證時(shí)必須已經(jīng)是專門看護(hù)師。(3)在過去的5年內(nèi)完成規(guī)定的護(hù)理實(shí)績(jī)、研修成果以及研究業(yè)績(jī)等。且申請(qǐng)者必須將規(guī)定的申請(qǐng)文件(包括資格再認(rèn)證申請(qǐng)表、簡(jiǎn)歷、工作證明、認(rèn)定證取得后5年的護(hù)理實(shí)績(jī)報(bào)告書)與董事會(huì)規(guī)定的審查費(fèi)一起提交協(xié)會(huì)。

2.2.3再認(rèn)證內(nèi)容 專門看護(hù)師在取得認(rèn)定證書后5年內(nèi)必須滿足以下條件方可申請(qǐng)?jiān)僬J(rèn)證[9]：護(hù)理時(shí)間達(dá)到2 000 h以上；研修實(shí)績(jī)和研究業(yè)績(jī)等合計(jì)100學(xué)分以上。

2.3加拿大?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證

2.3.1再認(rèn)證機(jī)構(gòu)和周期 加拿大護(hù)士協(xié)會(huì)(Canadian nurses association，CNA)認(rèn)證中心是對(duì)注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行?？瀑Y格再認(rèn)證的主要機(jī)構(gòu)，其下共設(shè)有21個(gè)?？?，如重癥護(hù)理、神經(jīng)?？谱o(hù)理等；周期一般為5年[10-11]。

2.3.2再認(rèn)證形式和程序 在加拿大，專科護(hù)士資格再認(rèn)證方式為網(wǎng)上申請(qǐng)。申請(qǐng)前，申請(qǐng)者需要提供以下資料[12]：如注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書編號(hào)、姓名、聯(lián)系方式、管理者的電子郵件、實(shí)踐和/或?qū)？平逃碾娮幼C明等。然后即可登陸帳號(hào)，注冊(cè)申請(qǐng)。而申請(qǐng)信息一經(jīng)校驗(yàn)確認(rèn)，申請(qǐng)者就可預(yù)約考試。在考試結(jié)束后的6～8周，申請(qǐng)者會(huì)收到郵件通知的成績(jī)單。

2.3.3再認(rèn)證內(nèi)容 申請(qǐng)資格再認(rèn)證需要滿足以下條件[13]：(1)加拿大注冊(cè)護(hù)士，現(xiàn)有注冊(cè)或執(zhí)照。(2)5年內(nèi)至少完成2 925 h的專科實(shí)踐活動(dòng)(包括5個(gè)方面的內(nèi)容：直接患者照護(hù)、教育、研究、政策、管理)，全職或兼職均可。(3)申請(qǐng)者的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)能夠證明其專科實(shí)踐活動(dòng)并批準(zhǔn)再認(rèn)證申請(qǐng)。(4)專業(yè)知識(shí)提高證明，主要有2種方式：一是繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，即申請(qǐng)者在5年內(nèi)最少完成100 h的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)活動(dòng)；二是考試，即在5年資格證效期末重新通過資格再認(rèn)證考試。以加拿大神經(jīng)?？谱o(hù)士再認(rèn)證要求為例[12]：過去5年認(rèn)證期內(nèi)最少有2 925 h在該領(lǐng)域的工作實(shí)踐；過去5年認(rèn)證期內(nèi)最少有100 h在該領(lǐng)域的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)活動(dòng)，如參加會(huì)議研討、學(xué)術(shù)活動(dòng)等，每次活動(dòng)要求最少30 min。

3 國內(nèi)?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證研究進(jìn)展

3.1?？谱o(hù)士對(duì)資格再認(rèn)證的認(rèn)知 員麗君等[14]通過現(xiàn)象學(xué)研究法，調(diào)查了ICU?？谱o(hù)士對(duì)資格再認(rèn)證的意愿，結(jié)果表明ICU專科護(hù)士對(duì)資格再認(rèn)證存在認(rèn)知誤區(qū)，僅個(gè)別受訪者能正確認(rèn)識(shí)再認(rèn)證，覺得?？谱o(hù)士資格證有一定的效期，需要在一定時(shí)間內(nèi)再評(píng)估其能力，以確保其勝任力和不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)知識(shí)。但大多ICU?？谱o(hù)士對(duì)資格再認(rèn)證持負(fù)性立場(chǎng)，有些原因是對(duì)傳統(tǒng)理論及操作考核模式的精神緊張感；此外，取證前后醫(yī)院的無差別管理也大大減弱了專科護(hù)士對(duì)于再認(rèn)證的支持。吳昕霞等[15]對(duì)安徽省首屆35名骨科?？谱o(hù)士工作現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，有23名骨科?？谱o(hù)士(65.7%)希望基地或醫(yī)院開展再認(rèn)證，使管理部門能重視并充分發(fā)揮她們?cè)谂R床、教學(xué)、科研方面的能力，不斷促進(jìn)?？谱o(hù)理發(fā)展。

3.2專科護(hù)士資格再認(rèn)證程序 大部分學(xué)者[16]認(rèn)為，為了保證?？萍夹g(shù)水平，?？谱o(hù)士需要在一定的時(shí)間內(nèi)重新注冊(cè)，程序可與護(hù)士資格進(jìn)行再注冊(cè)一樣，即先進(jìn)行考試(?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試)→資格注冊(cè)(衛(wèi)生行政部門)→再注冊(cè)(一定時(shí)期內(nèi))，同時(shí)還提出注冊(cè)機(jī)構(gòu)可考慮由國家行政部門對(duì)一些專業(yè)人才的培養(yǎng)和認(rèn)證資格審查逐步過渡到由學(xué)術(shù)團(tuán)體來承擔(dān)。如四川大學(xué)華西醫(yī)院，在對(duì)腫瘤科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核后，由醫(yī)院頒發(fā) “腫瘤專科護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書”，隔2年進(jìn)行一次，注冊(cè)前進(jìn)行腫瘤?？评碚摵团R床技能考核，合格后方可再次注冊(cè)認(rèn)證[17]。

3.3?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證形式 魏春苗等[18]認(rèn)為用理論考試的方式進(jìn)行再認(rèn)證并不切合中國實(shí)際，而實(shí)行學(xué)分制模式下的彈性學(xué)制更為合適，有利于將?？谱o(hù)士的高級(jí)實(shí)踐能力量化。顧海平等[19]調(diào)查表明，關(guān)于對(duì)?？谱o(hù)士的再認(rèn)證的形式，52.17%的專家認(rèn)為僅需要其提交在一個(gè)認(rèn)證周期內(nèi)的評(píng)估材料，即已經(jīng)能夠評(píng)估出專科護(hù)士的?？谱o(hù)理水平及在臨床護(hù)理中履行的職責(zé)；47.83%的專家認(rèn)為除了提交評(píng)估材料，還需要通過答辯，答辯相當(dāng)于?？谱o(hù)士的階段總結(jié)和前景規(guī)劃，有很好的引導(dǎo)作用；此外，39.13%的專家認(rèn)為也可以設(shè)立基本指標(biāo)一票否決。

3.4?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證周期和機(jī)構(gòu) 曹晶等[20]表明，在對(duì)全國26個(gè)省、市、自治區(qū)71家三級(jí)甲等醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)與使用情況調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有32所醫(yī)院對(duì)?？谱o(hù)士取證后有再認(rèn)證要求，但其再認(rèn)證的周期從1年/次、2年/次到5年/次不等，其再認(rèn)證機(jī)構(gòu)也分屬不同地方(如各醫(yī)院、原發(fā)證機(jī)構(gòu)等)。魏春苗等[18]建議設(shè)立專科護(hù)士資格再認(rèn)證的周期為3～5年，?？谱o(hù)士達(dá)到驗(yàn)證所需的?？婆R床實(shí)踐時(shí)間后才能申請(qǐng)。顧海平等[19]的研究中有65.22%的專家認(rèn)為?？谱o(hù)士再認(rèn)證的周期設(shè)為5年比較合適，如果時(shí)間太短，專科護(hù)士在臨床護(hù)理上的知識(shí)拓展和引領(lǐng)作用尚未發(fā)揮到最大水平，時(shí)間太長(zhǎng)則對(duì)專科護(hù)士起不到持續(xù)激勵(lì)作用；而對(duì)于再認(rèn)證機(jī)構(gòu)，65.22%的專家認(rèn)為可由省護(hù)理學(xué)會(huì)和專業(yè)委員會(huì)來完成，有34.78%的專家認(rèn)為可由省護(hù)理學(xué)會(huì)和?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地一起來完成。

3.5?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證內(nèi)容 楊林[21]認(rèn)為?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證不應(yīng)該是一直有效的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行再教育和新知識(shí)理念的學(xué)習(xí)，開展新技術(shù)，參加專業(yè)學(xué)術(shù)交流及科研活動(dòng)，以此作為進(jìn)行資格再認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)之一。魏春苗等[18]認(rèn)為，再認(rèn)證除需最低臨床實(shí)踐時(shí)間外，還應(yīng)包括其他指標(biāo)內(nèi)容，如參加網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和各種專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議、參加科研項(xiàng)目、獲得獎(jiǎng)勵(lì)、同行評(píng)議和患者滿意度等。顧海平等[19]通過Delphi專家函詢構(gòu)建的?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)體系認(rèn)為資格再認(rèn)證應(yīng)包括一般情況、護(hù)理實(shí)踐、專業(yè)拓展創(chuàng)新、科研探索4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，10個(gè)二級(jí)指標(biāo)(崗位情況、在崗時(shí)間、?？谱o(hù)理水平、?？谱o(hù)理教育和指導(dǎo)、?？谱o(hù)理質(zhì)量控制、專業(yè)拓展與輻射、護(hù)理創(chuàng)新、學(xué)習(xí)進(jìn)修、學(xué)術(shù)活動(dòng)、科研成果)和27個(gè)三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容。

4 ?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證存在問題及應(yīng)對(duì)策略

4.1缺乏專科護(hù)士再評(píng)價(jià)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建立 目前，我國還只局限于?？谱o(hù)士的首次認(rèn)證，再次認(rèn)證并未實(shí)施。而國外，?？谱o(hù)士的資格均有有效期，之后必需完成相應(yīng)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和操作，才可以進(jìn)行再認(rèn)證，并且有相應(yīng)健全的再認(rèn)證模式要求[22]。我們應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，建立健全體系，完成?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證機(jī)構(gòu)及系統(tǒng)的統(tǒng)一，制定完善的再認(rèn)證制度及流程。在?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證要求從事?？茖?shí)踐時(shí)長(zhǎng)、繼續(xù)教育學(xué)分、科研成果、解決臨床問題等方面[23]，確立再認(rèn)證模式要求以及年限。

4.2專科護(hù)士自身接受度 丁炎明等[24]調(diào)查結(jié)果表明，?？谱o(hù)士對(duì)職業(yè)發(fā)展的滿意度并不高，?？谱o(hù)士在經(jīng)過?？婆嘤?xùn)首次認(rèn)證后，回到醫(yī)院原有崗位沒有改變，但護(hù)理工作內(nèi)容都發(fā)生了變化，工作內(nèi)容有了擴(kuò)展，可崗位津貼、晉升條件和培訓(xùn)機(jī)會(huì)卻沒有明確的改變。對(duì)此，醫(yī)院可改進(jìn)護(hù)士績(jī)效考核體系標(biāo)準(zhǔn)，制定針對(duì)?？谱o(hù)士福利待遇、崗位津貼等的激勵(lì)機(jī)制。其次，為?？谱o(hù)士提供持續(xù)參加?？婆嘤?xùn)的機(jī)會(huì)和?？茖I(yè)發(fā)展的平臺(tái)，增加理論知識(shí)以及實(shí)際操做的機(jī)會(huì)，以減輕?？谱o(hù)士在再認(rèn)證時(shí)的緊張程度，有效調(diào)動(dòng)其積極性以及再認(rèn)證的主動(dòng)性。

5 小結(jié)

資格再認(rèn)證是對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行考察和評(píng)估的有效方式，可對(duì)?？谱o(hù)士的高級(jí)實(shí)踐能力進(jìn)行檢驗(yàn)，保持專科護(hù)士隊(duì)伍的專業(yè)優(yōu)良性和持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)?？谱o(hù)士知識(shí)技能的持續(xù)更新和角色發(fā)展。國外?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證發(fā)展較成熟，認(rèn)證周期一般為5年，由統(tǒng)一注冊(cè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，且對(duì)再認(rèn)證的資格條件有明確具體的規(guī)定。我國目前對(duì)?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證尚無要求，因而現(xiàn)階段要在專科護(hù)理發(fā)展的同時(shí)，思考構(gòu)建符合我國護(hù)理實(shí)踐狀況的?？谱o(hù)士資格再認(rèn)證體系，進(jìn)一步明確認(rèn)證機(jī)構(gòu)、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)證程序和認(rèn)證評(píng)審專家組成等，以更好的完善我國?？谱o(hù)士管理制度，促進(jìn)我國護(hù)理?？苹l(fā)展。