李旭微，鄭 健，王菊霞，盧小露，邱彩霞

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)兒科研究所，福建 福州350122）

2019年“世界肺炎日”中提及，危害兒童生命健康首要原因仍為肺炎，據(jù)不完全性數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球每分鐘約有2名兒童死于肺炎，每年接近有70萬因肺炎離世，約占全球兒童死亡數(shù)量的16%［1］。其中，社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）［2］是兒童常見呼吸道疾病之一，主要以發(fā)熱、咳嗽、氣急和喘息為主要癥狀。西醫(yī)常規(guī)治療為抗感染、抑制炎癥、擴張氣道、化痰、平喘等；中醫(yī)以清熱滌痰、開肺平喘為基本治則，以口服中藥湯劑為主。小兒推拿立足于中醫(yī)整體思想觀點，以陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡學說和衛(wèi)氣營血辨證為理論基礎，通過各種推拿手法對特定部位相應穴位刺激，以達到促進各臟腑經(jīng)氣循行、調(diào)理臟腑功能、疏通經(jīng)脈運行、平衡陰陽氣血、祛邪扶正等目的［3］。我院兒科在藥物治療基礎上配合小兒推拿，觀察小兒肺炎病程變化情況及證候改善情況，臨床療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019版）》［2］中CAP的診斷標準。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)兒科學》［4］中肺炎喘嗽病痰熱閉肺證的辨證標準。發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象滑數(shù)或指紋紫滯。

1.3 納入標準 ①符合以上診斷及辨證標準者；②年齡1～6歲；③患兒法定監(jiān)護人知情并同意加入本研究，并簽定知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并有氣管異物、支氣管哮喘、肺結核、重癥肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病者；②合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；③推拿局部皮膚有破潰者。

1.5 一般資料 選取2020年8—12月于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院住院的痰熱閉肺型肺炎喘嗽患兒60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例，女14例；年齡（2.47±1.90）歲；病程（2.95±1.35）d。觀察組男17例，女13例；年齡（2.86±1.71）歲；病程（4.89±1.48）d。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019版）》［2］予中西醫(yī)結合常規(guī)治療。①西藥治療：診斷為細菌性肺炎者，予注射用頭孢唑肟鈉（西南藥業(yè)股份有限公司）治療；咳嗽伴喘促明顯，霧化吸入布地奈德（AstraZeneca Pty Ltd）聯(lián)合β2受體激動劑如硫酸特布他林霧化液（AstraZeneca AB）；體溫＞38.5℃，對癥處理，可口服退熱藥，如布洛芬混懸液（揚州一洋制藥有限公司）。注：以上藥物使用均按照說明書要求，以患兒不同年齡或體質(zhì)量使用。②中藥治療：予五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療，藥物組成：麻黃6 g，苦杏仁6 g，甘草3 g，石膏24 g，葶藶子9 g，紫蘇子9 g。中藥顆粒劑由福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院中藥房提供，每日1劑，早晚沖服，連續(xù)治療5 d。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯(lián)合推拿治療?；純盒型颇弥委熐埃热∽换蚺P位，推拿以潤膚油為介質(zhì)。①頭面四大手法：開天門，以兩拇指交替從兩眉正中推向前發(fā)際；推坎宮，兩拇指自眉心同時向眉梢分推；點揉太陽，以兩拇指或中指指腹置于該穴揉動；按揉耳后高骨，以兩拇指或中指端置于該穴，每揉3掐1，以上手法各100次；②清肺平肝：將食指、無名指指腹面向上，從指根推向指尖方向共300次；③運內(nèi)八卦：以手掌中心（內(nèi)勞宮）為圓心，圓心至中指根距離2／3為半徑之圓周即為內(nèi)八卦，順時針運300次；④按缺盆：兩拇指或食指置于兩缺盆，同時按下至患兒最大忍受度，停留數(shù)秒，放松，再按約30 s；⑤肅肺法：抱兒側向坐于大腿之上，兩手掌一前一后夾擊胸背，依次推抹。叩擊和來回搓揉，每一法均從上至下操作，最后兩掌于胸背中部對稱振之，共3～5次；⑥降肺法：一手扶患兒后枕部，使其頭略前傾。一手掌根節(jié)律性擊打患兒背部，并就勢向下推進，1～2 min；⑦捏脊：以兩手拇指置于脊柱兩側，從龜尾穴向大椎穴推進，邊推邊以食中二指捏拿脊旁皮膚，3～9遍。每次30～40 min，每日施行1次，5 d為1個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分評分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［5］制定中醫(yī)證候量化評分法。①主要證候：發(fā)熱、氣喘、痰壅、咳嗽、肺部聽診。無：沒有癥狀，計0分；輕度：癥狀輕，需留意才能知曉到，計3分；中度：自覺病癥明顯，但不影響日常生活，計6分；重度：自覺病癥明顯，影響日常生活，計9分；其中舌脈／舌苔指紋，正常計為0分，異常計為1分。②次要證候：精神、食欲食量、腹痛腹脹、口渴、小便、惡心嘔吐、惡風惡寒、大便、汗出。無：沒有癥狀，計0分；輕度：癥狀輕，需留意才能知曉到，計1分；重度：自覺病癥明顯，影響日常生活，計2分。臨床評分是各項評分之和。

2.2.2 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［5］制定。①臨床痊愈：患兒臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽、氣急和喘息等（基本）消失，證候積分減少≥95%。②顯效：患兒上訴臨床癥狀、體征明顯改善，或證候積分由從重度降為輕度，證候積分減少≥70%，＜95%。③有效：患兒臨床癥狀、體征明顯改善，從重度降為輕度，但證候積分減少≥30%，＜70%。④無效：患兒發(fā)熱、咳嗽、氣急和喘息等臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0數(shù)據(jù)軟件進行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較

3.2 2組治療前后主要證候積分比較 見表2。

表2 2組治療前后主要證候積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

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3.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.01，3）P＜0.05。

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4 討 論

錢乙在《小兒藥證直訣·脈證治法》中提到“肺主喘……，實則悶亂喘促”，提出了邪氣壅肺、肺失宣肅是肺炎喘嗽病機的關鍵［6］。外感邪氣，侵入于肺臟，致肺氣宣發(fā)肅降失司，肺為水之上源，阻礙水液正常運化，邪熱內(nèi)熾，灼津液為痰，痰熱內(nèi)蘊，閉阻于肺道，肺失宣降，肺氣上逆，故可見熱甚、咳喘、痰涎壅甚、氣急、鼻翼煽動等，重者可見張口抬肩、呼吸困難、口唇青紫、面色蒼白等癥狀［7］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“實則瀉之，虛則補之，以平為期”的治療原則與方法，泄其有余，補其不足，以達到臟腑氣血陰陽平衡。五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯方藥主要以清熱滌痰、開肺定喘為治法，以麻黃為君藥，主宣肺平喘，開閉郁之肺氣；杏仁降利肺氣，與麻黃一宣一降，加強宣肺平喘功效；石膏清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪；葶藶子、紫蘇子為佐藥，止咳平喘化痰；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方共筑清熱宣肺、化痰平喘功效。

小兒推拿在中醫(yī)學中歷史久遠，正如《五十二病方》中提及“以匕周抿嬰兒瘛所”，指以湯勺等圓潤物品邊緣輕刮嬰兒病處，刺激體表穴位、經(jīng)脈，外加之小兒“臟氣清靈，隨波隨應”，經(jīng)脈之氣易于被調(diào)動，以達到治療的效果［8］。開天門、推坎宮、點揉太陽、按揉耳后高骨構成“頭面四大手法”，在小兒推拿中多為起式手法，該手法除了具有發(fā)汗解表、開竅醒神、調(diào)和陰陽等功效外，還具有激活諸穴、開啟經(jīng)絡作用，長于治療外感表邪諸多證［9］。清肺經(jīng)外可驅(qū)邪，內(nèi)可凈肺，有疏風、清熱、肅肺之功效，《幼科推拿秘書》記載：“肺金屬氣，止咳化痰要穴，凡小兒咳嗽痰喘，必推此”。小兒“肺多不足、肝常有余”，外邪首犯肺經(jīng)，肺氣不足，肝氣侮肺，影響肺氣肅降，使得氣逆作咳。因此清肺平肝同用，義同佐金平木法，通過補肺氣而抑制肝氣橫逆，使得肝升肺降，龍虎回環(huán)，使全身氣機運達通暢［10］?！夺樉拇蟪伞分刑峒啊斑\八卦，除胸肚膨悶，嘔逆氣吼意，飲食不進用之”。運內(nèi)八卦分為順運法及逆運法兩類，順運能行氣消積，化痰平喘，用于治療痰多、咳嗽、嘔逆、納呆患兒；逆運主要用于降逆止咳，用于肺胃氣上犯，見咳嗽、噯氣、嘔吐等癥。按缺盆、降肺法、肅肺法三法合用，主要起到化痰排痰功效，刺激痰液排出，減輕患兒咳喘癥狀。捏脊主要刺激督脈及其周圍五臟俞穴，長于調(diào)理五臟功能，疏通經(jīng)絡，攻補兼施，增強患兒體質(zhì)，為小兒常用的保健手法［11］。本研究結果顯示，觀察組治療后主要證候積分和次要證候積分均較治療前明顯下降，發(fā)熱、氣喘、痰壅、咳嗽、肺部聽診等主要證候積分明顯降低，其中主要證候積分、次要證候積分及痰壅、咳嗽證候積分降低程度優(yōu)于對照組。

綜上所述，在痰熱閉肺型肺炎喘嗽患兒中，運用中醫(yī)辨證論治，結合推拿的手法刺激特定穴位，配合西藥治療，使得氣血運行暢通，以達到調(diào)整臟腑功能的效果，能有效改善患兒臨床癥候，緩解患兒不適感，療效顯著，適合臨床推廣與應用。