張良志，劉室洪，楊金碩，張澤升，張任攀，季子謙，劉 晶，2，曾偉毅，修忠標(biāo)*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建省骨傷研究所，福建 福州350122；3.中醫(yī)骨傷及運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122；5.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州350003）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人常見(jiàn)的一種慢性骨關(guān)節(jié)病，臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、變形及活動(dòng)受限為主。我國(guó)KOA患病率為8.1%，55歲以上發(fā)病率高達(dá)88%，致殘率53%［1-2］，這不僅降低患者生活質(zhì)量，亦加重社會(huì)公共事業(yè)的負(fù)擔(dān)。修忠標(biāo)教授作為福建南少林骨傷學(xué)術(shù)流派第三代學(xué)術(shù)傳承人，通過(guò)幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)積累和現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，結(jié)合南少林骨傷學(xué)術(shù)思想和現(xiàn)代生物力學(xué)研究基礎(chǔ)，提出膝骨關(guān)節(jié)炎“筋骨失衡，氣血失和”的病機(jī)特點(diǎn)，“調(diào)和氣血，調(diào)衡筋骨”的治療原則。創(chuàng)立“針刀＋辨證診療技術(shù)”，即依據(jù)中醫(yī)辨證施治思維，針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎“氣血失和類型”及“筋骨失衡模式”的病機(jī)特點(diǎn)，有機(jī)結(jié)合針刀技術(shù)、南少林驗(yàn)方、手法、功法和骨科微創(chuàng)技術(shù)，采取辨證分型的對(duì)證治療、辨證分期的順勢(shì)治療和辨證分度的分級(jí)治療，體現(xiàn)筋骨并重、內(nèi)外兼治、中西醫(yī)結(jié)合的特色。本研究已獲得福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。本研究以“針刀＋”診療技術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得較好的效果，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［3］。X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用Kellgen和Lawrence法的X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》［5］中膝骨關(guān)節(jié)炎氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡50～75歲，性別不限；③依據(jù)放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)屬于Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；④近3個(gè)月未實(shí)施包括手術(shù)在內(nèi)的其他治療者；⑤愿意配合觀察者并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①X線片示膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻、屈曲攣縮，強(qiáng)直畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)有多處游離體及已行手術(shù)治療患者；②哺乳、妊娠期婦女以及伴有精神病患者；③合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血、消化系統(tǒng)疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未完成實(shí)驗(yàn)而中途退出者；②未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無(wú)法判定療效者；③患者未按時(shí)來(lái)院復(fù)診，經(jīng)調(diào)查后不愿或無(wú)法復(fù)診者。

1.6 一般資料 選取2020年3—12月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科住院及門診就診的KOA患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。該研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)備案批準(zhǔn)（編號(hào)：2019-078-01）。對(duì)照組男14例，女21例；年齡53～75歲，平 均（65.5±12.5）歲；病 程（45.3±13.1）個(gè)月。觀察組男16例，女19例；年齡51～73歲，平均（64.5±13.5）歲；病程（47.8±10.6）個(gè)月。2組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組 塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)J20120063）口服，每次200 mg，每天1次，4周為1個(gè)療程。玻璃酸鈉（佰備，上海景峰制藥股份有限公司，批號(hào)H20000643）關(guān)節(jié)腔注射，每次25 mg，每周1次，4周為1個(gè)療程。局部封閉：25 mg醋酸潑尼松龍＋5 mL的2%利多卡因＋15 mg滅菌注射用水，尋找壓痛點(diǎn)，然后記號(hào)筆標(biāo)記，消毒鋪巾，每痛點(diǎn)注射藥物1 mL，然后局部創(chuàng)可貼覆蓋針眼，共治療1次。氟比洛芬巴布膏（北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)：H20103549），外用，每天2次，4周為1個(gè)療程。

2.2 觀察組 予針刀松解、南少林驗(yàn)方、手法和功法綜合治療。

2.2.1 針刀松解 選擇膝關(guān)節(jié)成腓間（近脛側(cè)副韌帶）、髕內(nèi)下、髕內(nèi)上、脛骨內(nèi)髁（近髕內(nèi)側(cè)支持帶）、髕下（近髕韌帶）、成骨次（髕外側(cè)支持帶）、腓骨小頭次（近腓側(cè)副韌帶及髂脛束）、鶴頂次、血海次（近股四頭肌腱及髕上囊）、陰陵上（近鵝足囊處）經(jīng)筋筋結(jié)病灶點(diǎn)，手持針刀，刀口線與上肢縱軸平行，針刀體垂直于皮膚，嚴(yán)格按照定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入操作規(guī)程進(jìn)針刀，到達(dá)筋結(jié)病灶點(diǎn)，縱疏橫剝2刀，范圍0.5 cm。術(shù)畢，取出針刀，無(wú)菌棉球壓迫針孔3 min左右，無(wú)菌敷貼覆蓋針孔。針刀治療每周1次，共治療2次。

2.2.2 南少林驗(yàn)方 ①氣滯血瘀證。治法：行氣活血，祛瘀通絡(luò)；方藥：增生湯；組成：澤蘭6 g，紅花6 g，當(dāng)歸9 g，川芎6 g，續(xù)斷9 g，木瓜9 g，懷牛膝9 g，鹿銜草15 g，莪術(shù)6 g，甘草3 g，制草烏6 g，制川烏6 g，萆薢6 g。②寒濕痹阻證。治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)消痹；方藥：骨刺湯；組成：刺五加15 g，雞血藤20 g，骨碎補(bǔ)20 g，肉蓯蓉20 g，淫羊藿20 g，鹿銜草15 g。③肝腎虧虛證。治法：補(bǔ)肝益腎，壯筋消痹；方藥：益腎壯筋湯；組成：當(dāng)歸9 g，制首烏12 g，熟地黃15 g，川芎3 g，山萸肉9 g，懷山藥12 g，白芍9 g，狗脊9 g，續(xù)斷9 g，茯苓9 g，紅花3 g，甘草3 g。④氣血虛弱證。治法：養(yǎng)血調(diào)血，養(yǎng)筋通絡(luò)；方藥：透骨養(yǎng)筋湯；組成：桂枝6 g，松節(jié)9 g，甘草3 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g，白芍6 g，生地黃15 g，續(xù)斷9 g，石楠藤9 g。每日1劑，早晚分2次溫服，連續(xù)服用4周。

2.2.3 南少林手法 膝部點(diǎn)穴法，點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、足三里，每穴1 min；拿揉股四頭肌，兩手分別捏住大腿上下筋肉橫向拿筋，逐漸向中央靠攏，操作3～5 min。

2.2.4 南少林功法 左右轉(zhuǎn)膝：兩手扶膝，兩膝彎曲作順時(shí)針?lè)较颦h(huán)轉(zhuǎn)1周，還原成預(yù)備姿勢(shì)；仆步轉(zhuǎn)體：分腿直立一大步，約兩肩寬，兩手扶膝上。右腿屈膝成仆步，上體右轉(zhuǎn)45%。還原至預(yù)備動(dòng)作，右足同左足。每日1次，連續(xù)4周。

2.3 觀察指標(biāo)及方法

2.3.1 疼痛程度評(píng)估 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估2組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況。

2.3.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)估 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能，由8項(xiàng)主觀指標(biāo)構(gòu)成，涉及日常活動(dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目，總分100分，分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。

2.3.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］擬定。①控制：膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，功能活動(dòng)正常，可參加一般勞動(dòng)，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)；②顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，功能活動(dòng)接近正常；③有效：膝關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，功能活動(dòng)無(wú)明顯改善；④無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)減輕，功能活動(dòng)無(wú)改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s） 分

表1 2組治療前后VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

?

3.2 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較

4 討 論

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)骨痹的病因、病位、病證特點(diǎn)有較系統(tǒng)完整的闡述，后代醫(yī)家又有所發(fā)展?！端貑?wèn)》提出“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，膝為筋之府，足三陽(yáng)、三陰經(jīng)筋包繞膝腘部，骨為干、筋為剛、筋束骨、骨張筋，筋骨互為依存，相互為用，使機(jī)體骨正筋柔以維持膝關(guān)節(jié)的正常功能?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?！毒霸廊珪吩疲骸吧w痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通、行而病也”，風(fēng)寒濕邪侵襲膝部經(jīng)筋和經(jīng)脈因而收引，肌肉筋膜攣縮失常，經(jīng)筋的損傷亦可卡壓相應(yīng)通行的經(jīng)脈，沫痰郁滯必然阻礙經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，經(jīng)脈澀滯，氣血瘀滯致溢出脈道故出現(xiàn)膝部痹痛。

在此基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)積累、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果、南少林骨傷學(xué)術(shù)思想和現(xiàn)代生物力學(xué)研究基礎(chǔ)，修忠標(biāo)教授提出“針刀＋”診療技術(shù)。即以針刀療法為核心，同時(shí)將南少林驗(yàn)方、手法、功法有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，在治療上補(bǔ)虛瀉實(shí)兼顧，隨證加減，以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨治其本，活血化瘀、祛風(fēng)除濕療其標(biāo)。針刀療法取中西醫(yī)之長(zhǎng)，將中醫(yī)針灸的“針”和西醫(yī)外科的“刀”相結(jié)合，既發(fā)揮西醫(yī)外科手術(shù)刀之“刀”作用，對(duì)局部粘連、疤痕等病灶切割、剝離、松解；又體現(xiàn)中醫(yī)針灸之“針”作用，疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣，不僅能恢復(fù)病變局部的生化和物理平衡，而且實(shí)現(xiàn)了調(diào)和筋骨、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的作用［7-9］。南少林在繼承北少林經(jīng)穴傷方的基礎(chǔ)上，根據(jù)病變屬性所偏而靈活化裁，多增以江南常見(jiàn)之草藥為佐為使，活血化瘀而又能平肝涼血，比之北醫(yī)經(jīng)方更見(jiàn)制宜靈活、整體權(quán)衡，符合中醫(yī)因人、因地制宜的基本治則，更貼合閩南地區(qū)情況，依據(jù)“氣血兼顧，調(diào)治兼邪”的原則，根據(jù)不同時(shí)期的病證不同，采用行氣活血、益氣活血、益氣養(yǎng)血等南少林驗(yàn)方調(diào)理臟腑氣血［10］。南少林手法注重調(diào)理肝脾腎和調(diào)整筋骨錯(cuò)縫，通過(guò)手法對(duì)足陽(yáng)明經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋進(jìn)行松解，能夠有效改善伸縮力學(xué)［11］；南少林功法促進(jìn)筋骨平衡穩(wěn)定，通過(guò)功法的全身性鍛煉，能夠使相關(guān)肌肉和神經(jīng)得到拉伸，同時(shí)有效緩解肌肉的痙攣和水腫［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前明顯降低，且明顯低于對(duì)照組，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，提示“針刀＋”診療技術(shù)可調(diào)筋治骨，緩解疼痛，改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

綜上所述，“針刀＋”診療技術(shù)基于南少林骨傷學(xué)術(shù)思想結(jié)合為主，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)而提出的新的治療理念，治療KOA臨床療效顯著。在未來(lái)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中，將面臨更多的挑戰(zhàn)，也將不斷完善、總結(jié)，將最終形成一個(gè)成熟完備的體系。