許海斌 林蓉香 張亞萍

在胚胎時期，卵圓孔是房間隔的一個正常血流動力學通道，1歲前逐漸融合，若不能則形成卵圓孔未閉（PFO），PFO的成年人群的發(fā)生率約25%［1］。每年新發(fā)或復發(fā)卒中患者中10%發(fā)生年齡為18~50歲［2］，其中>40%的病因無法確定，稱為隱源性腦卒中（CS）［3-4］。高海拔所特有的環(huán)境導致卵圓孔未閉的發(fā)生率較平原地區(qū)更高，健康人群為適應高海拔區(qū)域的低氧分壓不利因素，機體產(chǎn)生肺動脈壓增高適應機制，而肺動脈壓增高又增加卵圓孔未閉發(fā)生的風險。本文探討高海拔地區(qū)PFO與中青年隱源性腦卒中的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2019年3月青海省人民醫(yī)院就診的世代居住青海地區(qū)或長期居住>10年原因不明的缺血性腦卒中中青年患者156例（觀察組）。同時在體檢中心選擇與觀察組信息相匹配的健康人群160例為對照組。根據(jù)心臟彩超（TTE）及其聲學造影（c-TTE）結(jié)果，將觀察組和對照組分別分為PFO與非PFO。

1.2 方法 記錄患者一般資料、腦血管病相關(guān)危險因素、入出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分等，觀察各組PFO直徑及右向左分流量大小，并統(tǒng)計分析。心臟卵圓孔未閉診斷方法：經(jīng)胸超聲心動圖聲學造影：被檢查者平靜狀態(tài)下注射生理鹽水，記錄左心有無微泡及微泡出現(xiàn)的時間和個數(shù)。被檢查者深吸氣后，憋氣，檢測者注射生理鹽水，當微泡進入右心時囑被檢查者迅速呼氣排出氣體（Valsalva 動作），觀察左心微泡顯影情況。通過對左心內(nèi)微泡出現(xiàn)的時間段，判斷右向左分流（RLS）微泡是否來源于心內(nèi)。如微泡出現(xiàn)時間在3~5個心動周期內(nèi)，多來源于PFO，>5個心動周期則不考慮來源于心臟內(nèi)［5］。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：該評分系統(tǒng)共15項參數(shù)，參數(shù)之和為該患者的NIHHS評分。通過對評分的變化可以預測患者預后，評分分值大小與患者神經(jīng)功能缺損程度呈正比。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)。采用二分類非條件Logistic回歸分析CS的危險因素，受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價多因素回歸對于CS的診斷價值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者其他相關(guān)腦血管危險因素比較 見表2。

表2 兩組患者合并其他相關(guān)腦血管危險因素比較［n（%）］

2.3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較 見表3。

表3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較（±s）

表3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較（±s）

組別 PFO（n） PFO直徑（mm） PFO檢出率（%）觀察組 72 2.2±0.45 46.1對照組 43 1.0±0.38 26.8 χ2/t值 13.717 12.682 P值 <0.001 0.001

2.4 兩組PFO分流程度比較 見表4。

表4 兩組PFO分流程度比較［n（%）］

2.5 觀察組中PFO分流、直徑大小與神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性 不同分流程度與NIHSS評分大小存在正相關(guān)（r=0.246，P=0.037），不同PFO直徑與NISS評分大小無明顯相關(guān)（P>0.05）。見圖1、2。

圖1 不同PFO分流量大小與神經(jīng)缺損程度

圖2 不同PFO直徑與神經(jīng)缺損程度相關(guān)性

2.6 缺血性腦卒中發(fā)病危險因素logistic回歸及預測CS發(fā)病ROC曲線分析 見表5~7、圖3。

圖3 PFO分組與其他預測值預測CS發(fā)生率的ROC曲線圖

表5 缺血性腦卒中危險因素Logistic回歸分析

表6 PFO分組與其他預測值的預測CS發(fā)病的ROC曲線

表7 PFO分組與其他預測值的預測CS發(fā)病的ROC曲線

3 討論

OVERELL等［6］一項薈萃分析結(jié)果顯示，在中青年（<55歲）人群中，PFO與腦卒中存在明顯相關(guān)性，特別在原因不明的腦卒中患者中，PFO的發(fā)生率高于對照組。本資料結(jié)果顯示，PFO與頸動脈硬化是缺血性腦卒中的獨立危險因素，再結(jié)合Logistic回歸OR值大小，可以認為PFO是較為重要的獨立危險因素，故青海地區(qū)PFO與中青年CS密切相關(guān)。大量臨床試驗研究［7］發(fā)現(xiàn)PFO分流量越大、直徑越大，發(fā)生缺血性腦卒中的風險越大。RIE NAKAYAMA等［8］建立與腦卒中相關(guān)的高風險PFO評分系統(tǒng)，每個與CS相關(guān)的因素記為1分，該評分系統(tǒng)認為長通道PFO、高活動度房間隔、突出的歐式瓣或chiari’s網(wǎng)、Valsalva動作過程中大量右向左分流，以及小角度PFO均與CS獨立相關(guān)，按照每個因素1分進行評分，PFO評分≥2分與CS相關(guān)，評分為0和1分時，與CS相關(guān)性低，評分為2分時，PFO與CS相關(guān)的靈敏性和特異性分別為91%和80%。本資料結(jié)果顯示，觀察組PFO直徑（2.2±0.45）mm大于對照組PFO直徑（1.0±0.38）mm。且觀察組PFO中大量分流量（59.7%）占比明顯高于對照組（30.2%）。

有學者研究［9］發(fā)現(xiàn)PFO分流量、直徑大小與神經(jīng)缺損程度（使用NHISS評分）存在相關(guān)性，PFO分流量越大、直徑越大，NHISS評分越高，神經(jīng)功能缺損程度越重。本資料中觀察組PFO分流量大小與NHISS評分正相關(guān)，與PFO直徑大小無明顯相關(guān)，這與上述文獻研究不一致，這可能與樣本量、PFO形態(tài)、腦血流等多種因素有關(guān)。

目前研究更多證據(jù)指向卵圓孔未閉患者發(fā)生腦卒中的主要機制是反常栓塞或者矛盾栓塞。本資料中觀察組合并PFO 72例，其中有2例男性有股骨干骨折史，股骨干骨折前后需長時間臥床，從而導致下肢血流變慢，形成血栓，從而出現(xiàn)腦卒中。有1例是下肢靜脈曲張合并深靜脈血栓形成患者，可能與患者下肢深靜脈瓣功能不全，形成血栓的幾率增加，通過卵圓孔進入腦血管，發(fā)生腦卒中。有21例患者有不同程度久坐現(xiàn)象，其他患者發(fā)病前均無明顯誘發(fā)因素，發(fā)病均較急，可能與高原低氧地區(qū)特有的環(huán)境導致的短暫性右心壓力增高有關(guān)。

青海省地處青藏高原，先心病發(fā)病率較平原地區(qū)高，人群長期處于在高海拔區(qū)域，大氣中氧分壓的降低，從而導致延遲了機體的肺血管張力的快速降低和右室肥大的消退。若此時右心房保持著較高的壓力，超過左心房的壓力，即將進入功能性關(guān)閉的卵圓孔可能無法關(guān)閉，卵圓孔的解剖關(guān)閉的進程將會被阻礙，導致其繼續(xù)打開無法發(fā)揮瓣膜功能性關(guān)閉的功能，形成卵圓孔未閉，這也是高海拔人群高發(fā)先心病主要的原因之一。因此高海拔地區(qū)更對PFO高度重視，需要考慮是否及早進行手術(shù)干預，提高對高海拔地區(qū)PFO的篩查率，及早發(fā)現(xiàn)，從而提高對腦卒中的一、二級預防水平。