袁健輝 張?chǎng)┦?曾友華 包燁華

卒中后肩手綜合征是卒中后常見(jiàn)的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要表現(xiàn)為疼痛、感覺(jué)異常及水腫等表現(xiàn)［1］。發(fā)病率12.5%~70%［2］。卒中后肩手綜合征會(huì)影響患者情緒及日常生活，從而成為阻礙患者回歸家庭及社會(huì)的一大障礙［3］。因此，早期預(yù)防，及早診斷，盡早干預(yù)，有助于減少疼痛的發(fā)生，對(duì)于患者的康復(fù)及身心健康有益［4］。本文探討主客原絡(luò)配穴法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩手綜合征I期患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2019年7月本院卒中后肩手綜合征患者72例。中風(fēng)病診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［5］，腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［6］；肩手綜合征診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》［7］，具有肩痛主訴，同時(shí)伴肩部活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，膚溫升高等反應(yīng)；肩、手部出現(xiàn)自發(fā)痛，手指屈曲受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死或腦出血、肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情分期為Ⅰ期；②病程<6個(gè)月，年齡<80歲，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)精神病史，能配合治療及檢查；③患者（或家屬）自愿參與并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查證實(shí)卒中前存在慢性肩痛及肩部手術(shù)病史并影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③合并有如心、肺、腎等嚴(yán)重的其他臟器疾病；④伴有意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、抑郁狀態(tài)、失語(yǔ)及失用等疾病影響臨床觀察；⑤孕產(chǎn)婦女，暈針體質(zhì)及其他不能耐受針灸治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各36例。觀察組男25例，女11例。對(duì)照組中男24例，女12例。兩組性別、中風(fēng)類(lèi)型、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 性別（n） 中風(fēng)類(lèi)型（n） 年齡（歲） 病程（d）男 女 缺血性 出血性觀察組 36 25 11 28 8 64±13 52.8±32.5對(duì)照組 36 24 12 30 6 66±11 69.9±32.8

1.2 方法 （1）基礎(chǔ)治療：所有患者均采用腦血管疾病二級(jí)預(yù)防治療，根據(jù)病情分別采用抗血小板、降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等治療，治療期間不使用口服及外用止痛藥物?？祻?fù)治療采用良姿位擺放：抬高患肢，避免手腕處掌屈。均接受物理康復(fù)治療，同時(shí)配合適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)主、被動(dòng)肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，包括外展、前屈、聳肩，及肩胛帶的前伸運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練40 min/次，1次/d，5次/周，共治療4周。（2）觀察組：選取患側(cè)手三陽(yáng)經(jīng)及手太陰肺經(jīng)的原絡(luò)穴組（太淵-偏歷、合谷-列缺、腕骨-通里、陽(yáng)池-內(nèi)關(guān)）?；颊呷⊙雠P位，75%乙醇棉球常規(guī)消毒后，選擇0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針（吳江市佳辰針灸器械有限公司），針刺太淵時(shí)避開(kāi)橈動(dòng)脈直刺，列缺向上斜刺，其他穴位均直刺，所有穴位進(jìn)針深度均為0.3~0.5寸，進(jìn)針得氣后，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法約2 min（針感以酸麻腫脹為度），留針30 min，行針1次/10 min，1次/d，5次/周，4周為1個(gè)療程。（3）對(duì)照組：取患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、合谷?；颊呷⊙雠P位，75%乙醇棉球常規(guī)消毒后，選擇0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針（吳江市佳辰針灸器械有限公司），上述所有穴位均針刺1寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法2 min（針感以酸麻腫脹為度），留針30 min，行針1次/10 min。1次/d，5次/周，4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分（VAS）評(píng)估患者肩部及上肢疼痛程度?；颊吒鶕?jù)自我疼痛感覺(jué)在一條長(zhǎng)約10 cm的橫線(xiàn)上進(jìn)行標(biāo)記，橫線(xiàn)的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛。上肢運(yùn)動(dòng)功能采用國(guó)際上通用的Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA-UE），共33項(xiàng)，每項(xiàng)0~2分，總分為66分，分?jǐn)?shù)越高，代表上肢的運(yùn)動(dòng)功能越好。采用角度尺測(cè)量法評(píng)定肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈活動(dòng)度，角度越大，提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。采用改良Barthel指數(shù)（MBI）指數(shù)評(píng)分量表，包括對(duì)修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁等8項(xiàng)自我照顧項(xiàng)目，平地行走、上下樓梯等2項(xiàng)行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，共10個(gè)項(xiàng)目，總計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高，提示生活獨(dú)立性越好，依賴(lài)性越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 36 5.81±1.47 2.69±1.35*#對(duì)照組 36 5.56±1.21 3.81±1.12*

2.2 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s）

表3 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 36 23.67±5.28 33.81±7.36*#對(duì)照組 36 23.58±5.92 29.36±5.28*

2.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈、后伸活動(dòng)度評(píng)分比較［°，（±s）］

表4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈、后伸活動(dòng)度評(píng)分比較［°，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 36 45.56±25.52 80.39±29.05*#對(duì)照組 36 42.31±15.24 60.53±27.29*

2.4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后MBI評(píng)分比較［分，（±s）］

表5 兩組治療前后MBI評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 36 38.19±13.84 55.86±14.46*#對(duì)照組 36 40.17±11.92 49.39±12.68*

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療期間兩組未出現(xiàn)皮下血腫、嚴(yán)重出血、感染、暈針等不良事件。

3 討論

卒中后肩手綜合征又稱(chēng)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙［8］，臨床分為3期：I期表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛、手腕部及手指的腫脹、疼痛，伴有局部膚溫升高。II期表現(xiàn)為皮膚及手指肌群的萎縮，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。III期則不可逆的出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)嚴(yán)重?cái)伩s，X線(xiàn)可見(jiàn)廣泛骨質(zhì)疏松。肩手綜合征I期向II期及III期進(jìn)展的過(guò)程是一個(gè)急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)變的過(guò)程［9］，影響康復(fù)效果，降低患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于肩手綜合征I期的早期干預(yù)及防治是目前臨床治療的重點(diǎn)。最新的基于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及臨床實(shí)踐提示針灸治療卒中后肩手綜合征有良好的療效和安全性［10-12］。

中風(fēng)后偏癱肢體多靜少動(dòng)，經(jīng)氣不足，氣虛血瘀，不通則痛；絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒濕邪外侵，加之脾氣不足，水濕不運(yùn)，則水濕泛溢肌膚；肝主筋、腎主骨，肝腎不足，不能填精生髓，濡養(yǎng)筋經(jīng)，久則關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。由此可見(jiàn)，本病常虛實(shí)夾雜，正虛邪留［13-14］。原絡(luò)配穴法首見(jiàn)于《針灸大成》，原穴為一經(jīng)原氣所在，可通臟腑，調(diào)經(jīng)脈氣血。絡(luò)穴，能通表里，養(yǎng)四肢百骸?！按蠓步j(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，原、絡(luò)穴作為全身重要的經(jīng)穴，可以補(bǔ)虛瀉實(shí)，解決“新病入絡(luò)，絡(luò)虛則痛”的矛盾，延緩“久病入絡(luò)，絡(luò)瘀則痛”的病變趨勢(shì)，在這一點(diǎn)上，原絡(luò)配穴法與卒中后肩手綜合征的中醫(yī)病機(jī)相合［15-16］?！杜R證指南醫(yī)案》：“思初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也”。中風(fēng)后患側(cè)肢體氣血運(yùn)行不暢，針刺原穴可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，氣旺則血行，配合針刺絡(luò)穴，則可以更好的補(bǔ)充和調(diào)動(dòng)他經(jīng)經(jīng)絡(luò)之氣，從而起到調(diào)整臟腑，調(diào)和氣血的目的。原、絡(luò)穴分布在四肢肘膝腕踝附近，相較于軀干部的腧穴，在大腦皮層的投影面積更大，感受器更豐富，穴性更佳，更容易獲得并保持針感，故而可以得到較好的療效［17］。此外，良姿位的擺放，主、被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，PNF，Boath，Rood等綜合康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)對(duì)阻止和控制肩手綜合征的發(fā)展也同樣起到協(xié)同作用，抑制錯(cuò)誤的模式，避免肩關(guān)節(jié)的損傷，增加患肢感覺(jué)輸入，改善手功能及促進(jìn)肩胛帶肌群的協(xié)調(diào)性，增加對(duì)肩關(guān)節(jié)的控制能力，維持和擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止黏連的產(chǎn)生［18-19］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組在VAS評(píng)分、FMA-UE、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、MBI評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組。有別于傳統(tǒng)針刺取穴專(zhuān)于疏通手三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈氣血，活血通絡(luò)止痛，除“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的取穴思路外，根據(jù)臨床實(shí)際情況，選取手三陽(yáng)經(jīng)及手太陰肺經(jīng)原絡(luò)穴組，既兼顧手三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，又可調(diào)整上肢手三陰經(jīng)的經(jīng)氣，這與“用針之要在于知調(diào)陰與陽(yáng)”的精神相契合。

主客原絡(luò)配穴法作為一種經(jīng)典的配穴方法，可有效緩解卒中后肩手綜合征患者的疼痛程度，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高日常生活能力，為卒中后肩手綜合征的治療提供一個(gè)可行的思路。