張禮敏 方郁程 張立群

隨著種植外科的進(jìn)展，大量垂直向和水平向骨增量技術(shù)得到發(fā)展。大多數(shù)種植患者會(huì)出現(xiàn)垂直向骨量不足的問題，需增加垂直向骨量，垂直骨增量比水平骨增量困難，因此骨增量越來越受到重視［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，牙周病導(dǎo)致牙齒缺失約占50%，已成為我國成人牙齒缺失的首要原因［2］。種植體在種植后具有良好的初始穩(wěn)定性是種植成功的重要條件，這需要種植體區(qū)域有足夠的骨量，骨質(zhì)疏松癥、牙缺失后牙槽骨吸收萎縮、上頜竇氣腔化也會(huì)引起該區(qū)域骨質(zhì)不充足，特別是殘余牙槽骨高度不充足，從而使種植難度增加［3］。本文探討牙體組織混合Bio-oss在垂直向骨增量中成骨效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2019年6月本院牙體種植患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：通過X線片、錐形束CT發(fā)現(xiàn)種植區(qū)域存在骨缺損?；颊吣パ廊笔О檠啦酃侨睋p；可以拔除制作牙體組織的牙齒。排除標(biāo)準(zhǔn)：有骨質(zhì)疏松、高血壓、精神性疾病、全身重要器官系統(tǒng)性疾病；妊娠期、經(jīng)期、凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者，口腔衛(wèi)生環(huán)境、依從性差者。按照分層抽樣法分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組：男30例，女20例；年齡31~58歲，平均年齡（42.28±12.82）歲。觀察組：男28例，女22例；年齡30~52歲，平均年齡（38.95±10.45）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情且簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）牙體組織制作過程：取出浸泡在75%酒精中的自體牙并沖洗，在術(shù)中拔出牙齒并清洗干凈，牙齒上的充填物、牙齒周圍的軟組織、齲壞組織等采用高速渦輪手機(jī)去除，將完整的牙齒采用專用工具敲擊然后使用直徑符合規(guī)格的牙粉顆粒，將Bonmaker放入制備，19 min 50 s后成功，將一部分與Bio-oss骨粉混合均勻備用。（2）治療方法：兩組均行種植修復(fù)手術(shù)，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)口腔、面部消毒、鋪巾，術(shù)區(qū)局部進(jìn)行浸潤麻醉；在種植區(qū)域牙槽峭頂行水平切口，延伸1~2個(gè)牙單位要根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行，黏膜采用骨膜剝離器分離，將黏骨膜瓣翻開，露出手術(shù)區(qū)域，修整牙槽峭，球鉆定位，確定種植方向及深度需要結(jié)合模板、咬 情況、骨峭的基本形態(tài)等，擴(kuò)大孔徑植入相應(yīng)直徑、長度的種植體。對(duì)照組將牙體組織植入，觀察組將牙體組織混合Bio-oss骨粉物植入，使用Bio-Gide膠原膜覆蓋。術(shù)區(qū)采用0.9%氯化鈉注射液清洗，復(fù)位黏骨膜瓣，嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗感染，采用復(fù)方氯已定含漱液漱口7天。

1.3 觀察指標(biāo) （1）牙周指標(biāo)檢測：檢測種植后3、6、12個(gè)月改良出血指數(shù)（mSBI）、菌斑指數(shù)（PLI）、探診深度（PD），其中mSBI分為0、1、2、3級(jí)，3級(jí)：出現(xiàn)自發(fā)性出血或探診時(shí)重度出血，2級(jí)：探診時(shí)齦溝內(nèi)出現(xiàn)線狀出血，1級(jí)：探診出現(xiàn)散點(diǎn)狀出血，0級(jí)：探診時(shí)無出血。PLI分為0~3度。近牙齦區(qū)牙面上無菌斑為0度；近牙齦區(qū)牙面上有薄的菌斑，且在探尖滑過時(shí)才可以觀察到為1度；牙鄰面或齦緣區(qū)肉眼可以觀察到中等量菌斑為2度；鄰近牙面、齦緣區(qū)或齦溝內(nèi)可觀察到大量軟垢為3度。PD評(píng)價(jià)：將上?？禈蜓乐芸潭柔樉徛逯粱颊咧搀w牙周袋中，在平行植體長軸的方向行探診處理，緊貼在植體，并沿著齦溝內(nèi)進(jìn)行短距離顫動(dòng)，最后確定牙周袋深度。（2）牙周炎癥情況評(píng)價(jià)：取兩組患者種植后3、6、12個(gè)月齦溝液，采用ELISA法檢測齦溝液炎癥指標(biāo)IL-1β、TNF-α、ICAM1水平，設(shè)置10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)孔并就讓相應(yīng)水平標(biāo)準(zhǔn)品，設(shè)置1個(gè)空白孔及若干待測樣品在10 μL待測樣品中加入40 μL樣本稀釋液，封板膜封板，置于37℃水浴箱溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，間隔30 s/次，拍干，在除空白孔以外的各孔中加入酶標(biāo)液50 μL，封膜溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，間隔30 s/次，拍干，在各孔中加入顯色A液、B液各50 μL，震蕩混勻，37℃避光環(huán)境下顯色15 min，在反應(yīng)孔內(nèi)加入終止液50 μL/孔以終止反應(yīng)，450 nm波長測量每孔吸光度，檢測IL-1β、TNF-α、ICAM1水平。（3）骨增量檢測：采用CBCT測定種植前、種植后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月骨高度，并計(jì)算修復(fù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月骨增量。（4）骨厚度、骨密度檢測：采用CBCT測定種植前、種植后3、6、12個(gè)月種植體頸部肩臺(tái)上方1、4、8 mm處唇側(cè)骨板的厚度、骨密度值，計(jì)算平均值。（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者過敏、排異、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（6）骨組織再生：種植體修復(fù)體牙功能正常水平，種植區(qū)域無疼痛、紅腫等癥狀，采用X線檢查顯示種植區(qū)有新生骨覆蓋并與種植體緊密結(jié)合，種植修復(fù)體頸部骨組織未出現(xiàn)吸收現(xiàn)象。（7）種植體成功標(biāo)準(zhǔn)：無感染、疼痛等感覺；四周未見X透射影，穩(wěn)定性良好，

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙周指標(biāo)水平比較 見表1。

表1 牙周指標(biāo)水平比較（±s）

表1 牙周指標(biāo)水平比較（±s）

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2.2 牙周炎癥情況比較 見表2。

表2 牙周炎癥情況比較（±s）

表2 牙周炎癥情況比較（±s）

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2.3 骨增量、骨密度比較 見表3。

表3 骨增量、骨密度比較（±s）

表3 骨增量、骨密度比較（±s）

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2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 種植體成功率、骨組織再生成功率比較 見表5。

表5 種植體成功率、骨組織再生成功率比較［n（%）］

3 討論

種植體周圍剩余骨量、種植體的初期穩(wěn)定性決定了牙種植的成功或失敗，后牙種植體的穩(wěn)定性除了取決于局部骨密度外，大多數(shù)取決于種植區(qū)剩余的舌牙槽骨的厚度和距上頜竇底或下牙槽管的骨高度［4］。臨床研究證實(shí)，40%~80%的患者骨量不足是由于后牙缺牙部位的生理、外傷致骨缺損，從而導(dǎo)致種植體植入較為困難，尤其是因牙周病引起牙缺失伴隨齒槽骨的患者在垂直向、水平向同時(shí)重度缺損，并增加上頷間的距離［5］。

Bio-Oss骨粉是一種去除有機(jī)物質(zhì)的小牛骨，吸收緩慢，可作為新骨形成骨骼；與骨、牙骨質(zhì)具有良好的生物相容性；與骨結(jié)構(gòu)相似，能正常快速形成血管化，具有較強(qiáng)的親水性，有利于引導(dǎo)纖維蛋白原吸附；穩(wěn)定血凝塊，維持成骨空間和成骨環(huán)境［6］。Bio-Oss骨粉還能起到骨誘導(dǎo)作用，使成骨細(xì)胞和血管進(jìn)入；當(dāng)后期誘導(dǎo)能力不足時(shí)，牙體移植物繼續(xù)釋放BMP，誘導(dǎo)新骨形成；在早期新骨替代速度不足的情況下，Bio-Oss骨粉也可以起到骨支撐作用，維持缺損區(qū)域的空間結(jié)構(gòu)［7］。在操作的過程中，Bio-Oss骨粉可修復(fù)骨缺損，彌補(bǔ)牙片與骨缺陷不能完全關(guān)閉等缺陷，完全消除手術(shù)腔的區(qū)域，避免軟組織入侵影響成骨修復(fù)缺陷的面積，也減少在操作區(qū)域感染的風(fēng)險(xiǎn)［8］。許東亮等［9］研究顯示，牙槽骨骨量缺損患者牙種植體聯(lián)合植入Bio-Oss骨粉，可維持種植體周圍正常神經(jīng)功能，顯著提升牙種植修復(fù)效果，有效改善生活質(zhì)量。王毅等［10］研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用CGF纖維蛋白液體、Bio-Oss骨粉可有效促進(jìn)新生骨形成，有助于抵抗種植義齒術(shù)后骨吸收，提高種植義齒的成功率。提示CGF纖維蛋白液聯(lián)合Bio-Oss骨粉治療上前牙缺失合并唇部骨缺損是有效的，能有效促進(jìn)新骨組織的生長，提高骨形成質(zhì)量。李雪倩等［11］研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用rhBMP-2、Bio-Oss骨粉對(duì)前牙美學(xué)區(qū)不同程度的骨缺損位點(diǎn)行種植修復(fù)，取得較好的成骨、美學(xué)效果，效果較為理想。單純使用牙體組織效果不佳，聯(lián)合Bio-Oss骨粉效果較為理想，本資料顯示，牙體組織混合Bio-oss在垂直向骨增量中成骨，可促進(jìn)缺損區(qū)成骨，有效提高種植牙修復(fù)成功率，效果較為理想。

IL-1β、TNF-α、ICAM1等細(xì)胞因子是牙種植體中重要的炎性因子，IL-1β是評(píng)價(jià)種植體周圍組織健康、對(duì)種植體周圍炎治療的標(biāo)準(zhǔn)，TNF-α可增強(qiáng)MHC-I抗原的表達(dá)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞粘附內(nèi)皮細(xì)胞，刺激局部炎癥反應(yīng)，TNF刺激巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞合成IL-1、TNF本身，調(diào)節(jié)MHC-I類抗原的表達(dá)［12］。TNF-α還可以作用于破骨細(xì)胞，減少骨基質(zhì)鈣化，促進(jìn)破骨細(xì)胞合成及骨吸收。在種植體周圍組織中IL-1β、TNF-α、ICAM1等炎性細(xì)胞因子廣泛存在，提示其可能參與種植體圍周炎癥的免疫調(diào)節(jié)［13］。本資料結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組修復(fù)后3個(gè)月牙周炎癥指標(biāo)水平較低。表明患者種植體周圍組織的充血、紅腫等炎癥表現(xiàn)有效緩解，牙體組織混合Bio-oss治療，可有效改善種植體周圍炎癥，效果較為理想。

綜上所述，牙體組織混合Bio-oss可有效提高垂直向骨增量，可促進(jìn)缺損區(qū)成骨，有效提高種植牙修復(fù)及骨再生成功率較高。