楊煥強(qiáng)，呂立濤，張新忠

（1.巨鹿縣醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡室；2.巨鹿縣醫(yī)院病理科，河北邢臺 055250）

胃癌為臨床常見惡性腫瘤，早期胃癌患者可接受手術(shù)治療，預(yù)后較好，術(shù)前對患者浸潤深度進(jìn)行判斷可為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)，但研究指出我國早期胃癌的診治率低于10%，且無明顯惡性變化，難以和急慢性胃炎、胃潰瘍等良性病變進(jìn)行區(qū)分[1]。早期胃癌指胃癌浸潤至黏膜層或黏膜下層而未發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃癌，常規(guī)術(shù)前檢查方案為傳統(tǒng)內(nèi)鏡，研究顯示，傳統(tǒng)內(nèi)鏡對胃癌定性檢查價值較高，但對浸潤深度的判斷不足[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡超聲應(yīng)運(yùn)而生，可通過高頻超聲對胃組織進(jìn)行檢測，但存在誤診情況[3]。本研究旨在分析內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡對早期胃癌浸潤深度的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取巨鹿縣醫(yī)院2015年5月至2020年10月收治的205例早期胃癌患者作為研究對象，采用前瞻性研究。其中男性患者132例，女性患者73例；年齡35～74歲，平均（59.11±6.23）歲；黏膜內(nèi)癌128例，黏膜下癌77例；胃上1/3處11例，胃中1/3處91例，胃下1/3處89例，同時累及14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[4]中關(guān)于早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；無外周血管血栓性疾病者；既往未進(jìn)行相關(guān)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；近期發(fā)生嚴(yán)重感染、肝炎及過敏性疾病者。患者及家屬對本研究知情同意，且經(jīng)研究院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 內(nèi)鏡超聲檢查：使用內(nèi)鏡超聲主機(jī)（日本Olympus ，型號：EU-M 2 000）進(jìn)行檢查，常規(guī)咽部麻醉后，將超聲探頭驅(qū)動器（日本Olympus，型號：MAJ-935）和超聲微探頭（日本Olympus ，型號：UM-DP12-25R）插至胃腔，找到病灶，設(shè)置超聲頻率20 MHz，病灶的不同部位用水囊法、水浸法，注入300～600 mL脫氣水，使操作時保持胃腔充盈。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Tis：第1層（黏膜表面與黏膜層）回聲明顯增強(qiáng)；②T1a：低回聲改變累及1～2層（黏膜肌層），第3層（黏膜下層）無改變或僅增厚；③T1b：第3層回聲層變細(xì)、模糊、斷裂，低回聲出芽樣浸潤，第4層（固有肌層）無聲學(xué)改變；④T2：低回聲累及1～4層；⑤T3：低回聲浸潤超越第4層，第5層（漿膜層和界面波）外緣不規(guī)整；⑥T4：第5層“白線”缺失，腫塊向相鄰臟器浸潤。傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查：使用主機(jī)（日本 Olympus ，型號：cv-260sl）、電子結(jié)腸鏡（日本 Olympus，型號：ELITE-290）、傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢測儀（日本 Olympus，型號：GIF-H290）進(jìn)行檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Tis/T1a：癌腫表面規(guī)則且光滑，黏膜平坦、無隆起、凹陷和中斷；②T1b：癌腫表面不規(guī)則，且存在凹陷、抬高改變；③≥T2：癌腫凹潰瘍狀，有增殖樣病灶、黏膜呈僵硬浸潤狀態(tài)；④不能判斷：根據(jù)圖片較難判斷浸潤深度。內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：①傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷Tis/T1a的，直接將Tis/T1a作為最終診斷結(jié)果；②傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷T1b，若內(nèi)鏡超聲檢查診斷符合，則診斷為T1b，若不符合，則以較輕的診斷為準(zhǔn)；③傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷T2及以上結(jié)果，以內(nèi)鏡超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。病理組織學(xué)檢查：病理分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行大體評估及福爾馬林固定后染色觀察，判斷病灶大小、形態(tài)、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、轉(zhuǎn)移程度等。胃癌浸潤深度以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①內(nèi)鏡超聲檢查診斷結(jié)果，比較內(nèi)鏡超聲檢查診斷結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果。②傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)果，比較傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果。③比較內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)果及病理組織學(xué)檢查結(jié)果，以病理組織學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷價值（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值），靈敏度=[真陽性/（真陽性+假陰性）例數(shù)]×100%，特異度=[真陰性/（真陰性+假陽性）例數(shù)]×100%，準(zhǔn)確度=[（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)]×100%，陽性預(yù)測值=[真陽性/（真陽性+假陽性）例數(shù)]×100%，陰性預(yù)測值=[真陰性/（真陰性+假陰性）例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 文中數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料使用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡超聲檢查診斷結(jié)果 內(nèi)鏡超聲檢查早期胃癌浸潤深度與病理組織學(xué)檢查結(jié)果符合率為66.83%（137/205)，內(nèi)鏡超聲診斷 Tis/T1a、T1b 期靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為75.19%、81.94%、88.50%、64.13%、77.56%及12.78%、48.61%、31.48%、23.18%、25.37%，見表1。

表1 內(nèi)鏡超聲檢查診斷結(jié)果(例)

2.2 傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)果 傳統(tǒng)內(nèi)鏡聲檢查早期胃癌浸潤深度與病理組織學(xué)檢查結(jié)果符合率為61.46%(126/205），傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷 Tis/T1a、T1b 期靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為64.84%、91.80%、94.32%、55.45%、73.54%及26.56%、29.51%、44.16%、16.07%、16.07%，見表 2。

表2 傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)果(例)

2.3 內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷結(jié)果 內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷Tis/T1a、T1b期靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為85.71%、81.94%、89.76%、75.64%、84.39%及70.83%、90.23%、79.69%、85.11%、83.41%，見表3。

表3 內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷結(jié)果

2.4 早期胃癌影像學(xué)圖片 患者①，女性，57歲，主因食欲不振、偶爾惡心來院就診，傳統(tǒng)內(nèi)鏡可見：內(nèi)鏡超聲檢查結(jié)果顯示，第3層結(jié)構(gòu)完整，沒有出現(xiàn)低回聲區(qū)域和變窄征象，見圖1-A；內(nèi)鏡超聲檢查顯示，胃竇遠(yuǎn)端大彎側(cè)約2.0 cm不規(guī)則平坦隆起，基底不平、凹陷、發(fā)紅，易出血，考慮黏膜層浸潤，見圖1-B?；颊撷?，女性，62歲，主因上腹痛來院就診。傳統(tǒng)內(nèi)鏡可見：第3層結(jié)構(gòu)完整，見圖2-A；內(nèi)鏡超聲下可見：胃竇中部大彎側(cè)偏前壁可見平坦隆起，大小約1.2 cm，表面黏膜粗糙發(fā)紅、凹陷，考慮黏膜層浸潤，見圖2-B?；颊撷郏行?，52歲，主因上腹不適來院就診。傳統(tǒng)內(nèi)鏡下可見：層次顯示不清，內(nèi)部回聲不均勻，見圖3-A；內(nèi)鏡超聲下可見：胃體遠(yuǎn)端大彎側(cè)皺襞中斷，黏膜粗糙發(fā)紅，見圖3-B。

圖1 患者1影像學(xué)圖片

圖2 患者2影像學(xué)圖片

圖3 患者3影像學(xué)圖片

3 討論

早期胃癌病灶較小，患者無特異性癥狀及體征，尋求有效的早期胃癌診斷手段，提高癌癥的早期診斷，為臨床關(guān)注的熱點。胃癌手術(shù)治療的關(guān)鍵為確定患者病灶臨床浸潤深度，本研究采用內(nèi)鏡超聲、傳統(tǒng)內(nèi)鏡對早期胃癌患者病灶浸潤深度進(jìn)行診斷，取得一定研究成果[6]。

傳統(tǒng)內(nèi)鏡可觀察各型早期胃癌病灶表面的形態(tài)、黏膜色調(diào)、腸上皮化生、自發(fā)性出血等情況，并通過這些特征性改變，結(jié)合色調(diào)的改變、病變邊界是否清晰，病灶表面是否規(guī)則等情況進(jìn)行觀察，但圖像分辨率和放大倍數(shù)較低，影響其診斷效能。內(nèi)鏡超聲將傳統(tǒng)胃鏡與超聲技術(shù)相結(jié)合，將正常胃壁圖像從內(nèi)向外可分為高（黏膜層） -?低（黏膜肌層） -?高（黏膜下層） -?低（固有肌層） -?高5層（漿膜層），既可直接觀察消化管道的形態(tài)，又可對其進(jìn)行實時超聲掃描，獲得立體、直觀的聲像圖，獲得管壁層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征，進(jìn)而準(zhǔn)確測量病變的體積，判斷腫瘤浸潤深度。本研究中，內(nèi)鏡超聲檢查早期胃癌浸潤深度與病理組織學(xué)檢查結(jié)果符合率為66.83%，傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查早期胃癌浸潤深度與病理組織學(xué)檢查結(jié)果符合率為61.46%，與既往研究[7]結(jié)果類似。

而內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷Tis/T1a、T1b期靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為85.71%、81.94%、89.76%、75.64%、84.39%及70.83%、90.23%、79.69%、85.11%、83.41%，高于兩者單獨(dú)診斷，提示內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡對早期胃癌浸潤深度具有較高的診斷價值。分析其原因為，Tis/T1a為黏膜內(nèi)癌，病灶表面的形態(tài)、黏膜色調(diào)變化更為明顯，傳統(tǒng)內(nèi)鏡對其診斷效果較好，而T1b期屬于黏膜下癌，無法通過傳統(tǒng)內(nèi)鏡觀察表面黏膜色調(diào)發(fā)紅或發(fā)白、并發(fā)潰瘍情況、邊緣毛刺樣改變等進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，結(jié)合內(nèi)鏡超聲檢查，強(qiáng)調(diào)微血管和黏膜腺管形態(tài)，將明顯提高對黏膜下癌預(yù)測的準(zhǔn)確性，定量判斷病變性質(zhì)及浸潤，更具備客觀性，并簡化治療前檢查的流程，可提高診斷效能[8]。

綜上，內(nèi)鏡超聲聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)鏡對早期胃癌浸潤深度的診斷價值高，可為臨床治療策略的選擇提供依據(jù)，值得進(jìn)一步研究與應(yīng)用。