譚 聰，張小平，王安才，張樹新，肖樹斌

（佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院手足外科，廣東佛山 528226）

在日常工作與生活中，手是使用頻率最高的部位，因此也成為最容易受傷的部位，斷指是手部受傷類型中比較嚴重的一種。手術治療能夠幫助患者基本恢復受傷前的手指狀況，但是斷指再植術患者在術后容易發(fā)生血管危象，這是導致斷指再植術失敗的重要原因之一，血管吻合之處的血液已發(fā)生凝固，促進血栓形成，引起血管危象[1]。因此，實施有效的術后治療措施十分重要。常規(guī)的治療方式雖然能夠幫助患者改善癥狀，但由于需要長時間絕對臥床休息、用藥治療，容易引發(fā)腹脹、感染、便秘等并發(fā)癥，對患者的康復進程造成影響，導致患者住院時間延長。改良治療方式將常規(guī)縫線換為顯微縫線，縮短了患者的絕對臥床時間，有助于患者早期康復鍛煉與預后恢復[2]。本文將重點探討斷指再植術后改良治療對患者手指關節(jié)總體活動度（TAM）、握力及斷指再植成功率的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年10月佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院收治的80例行斷指再植術的患者作為本次研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（40例）與研究組（40例），對照組患者中男性32例，女性8例；年齡21～50歲，平均（39.00±7.71）歲；受傷原因：切割傷6例，擠壓傷34例；缺血時間：＜6 h 36例，6～12 h 4例。研究組患者中男性32例，女性8例；年齡21～52歲，平均（39.00±8.89）歲；受傷原因分布情況：切割傷7例，擠壓傷33例；缺血時間情況：＜6 h 36例，6～12 h 4例。對比兩組患者的性別、年齡、受傷原因及缺血時間等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南:手外科分冊》[3]中的相關診斷標準者；可以積極配合者；近1個月未進行其他手部相關手術者。排除標準：存在血液疾病與凝血功能障礙者；存在免疫系統(tǒng)疾病者；存在心、肝、腎功能不全者。此次研究經(jīng)過了佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的同意與批準，且患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受斷指再植術。①術前對患者實施臂叢麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，使用氣壓止血帶進行止血，對受傷手指進行清洗、消毒，將創(chuàng)面充分暴露，清創(chuàng)處理后尋找可供吻合的血管神經(jīng)，咬平短縮指骨，將骨端對合準確后進行固定。②然后進行屈伸肌腱縫合，張力調(diào)整好以后，采取“8”字縫合法或改良的凱斯勒縫合術進行修復。③對靜脈血管進行徹底清創(chuàng)，并將挫傷的靜脈剪除，將血塊清除，使用肝素對斷端進行沖洗，修復、縫合靜脈。④觀察并找到近遠端的雙側(cè)指固有神經(jīng)與動脈，將兩側(cè)指固有神經(jīng)進行縫合。將兩側(cè)指固有動脈進行徹底清創(chuàng)后，將動脈管口進行修整，之后縫合雙側(cè)指動脈，使用9-0或10-0的顯微縫合線在無張力下采取間斷縫合方式，血供重建后，觀測30 min，如各血管通暢，再植指體血運好，則關閉創(chuàng)口，適度加壓包扎，石膏托外固定傷肢。對照組患者采取常規(guī)治療方式，包括抗凝血、抗感染、抗痙攣，患者絕對臥床休息7～10 d[4]。研究組患者采取改良治療方式，使用更細號數(shù)（11-0或12-0）的顯微縫線進行血管縫合。兩組患者術后均隨訪3個月。術后加強對患者的心理護理，給予患者更多的關注與呵護，多詢問患者的感受和想法，及時對相關問題進行解答，通過介紹成功病例幫助患者建立治療信心。在患者絕對臥床休息3 d后，在患者的指體血運穩(wěn)定條件下，指導患者制動患肢局部，開始進行簡單日常活動，比如進食、如廁等。等到患者血運穩(wěn)定的第5天，開始指導患者進行早期的下床活動，主要為室內(nèi)活動。叮囑患者禁止食用具有刺激性的食物和飲品等，以避免發(fā)生末梢血管收縮痙攣，減少血管危象的出現(xiàn)。根據(jù)患者的實際情況，在手術后2周內(nèi)開始進行患指的主動活動，使用手指拉動質(zhì)量大約為60 g的物體，每天活動3 h，活動時注意不要迅速加大手指力度，應當緩慢進行。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者傷口愈合時間、住院時間、疼痛情況。記錄兩組患者傷口愈合與住院時間；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分分析患者疼痛情況，分值從0分（無痛） ～10分（疼痛劇烈難忍），評分越高表明疼痛感越強烈。②比較兩組患者治療前與治療后3個月TAM與握力。使用量角器分別測量腕關節(jié)、前臂旋轉(zhuǎn)、掌指關節(jié)及指間關節(jié)活動范圍，并計算TAM數(shù)值；以kg為單位使用JAMAR握力器測量患者握力情況。③比較兩組患者治療后2周血管危象，包括靜脈危象和動脈危象。靜脈危象：指腹溫度降低，指體顏色發(fā)紫，指腹張力增高，毛細血管充盈時間延長。動脈危象：指腹溫度降低，指體顏色蒼白，指腹張力下降，無毛細血管充盈現(xiàn)象。④比較兩組患者治療后2周并發(fā)癥。包括傷口感染、便秘等。⑤比較兩組患者治療后3個月斷指再植成功率。治療后再植體的指腹飽滿，皮膚顏色紅潤，皮溫較健側(cè)稍高，毛細血管回流良好，指腹末端側(cè)方切開1～2 s有鮮紅色血液流出。后期手指的活動度能恢復到接近正常的活動，手部的精細動作可以順利完成，比如用筷子吃飯、系紐扣等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù),計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，分別行t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 傷口愈合時間、住院時間、VAS評分 研究組患者的傷口愈合時間、住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者傷口愈合時間、住院時間、VAS評分對比()

表1 兩組患者傷口愈合時間、住院時間、VAS評分對比()

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 傷口愈合時間(d) 住院時間(d) VAS評分(分）對照組 40 15.05±3.43 11.85±4.50 4.13±0.78研究組 40 12.36±3.38 8.30±2.70 2.86±0.71 t值 3.533 4.278 7.615 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 TAM與握力 相較于治療前，兩組患者治療后3個月TAM與握力均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者TAM與握力對比()

表2 兩組患者TAM與握力對比()

注：與治療前比，*P＜0.05。TAM：手指關節(jié)總體活動度。

組別 例數(shù) TAM(°) 握力(kg)治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 40 106.21±28.42 160.29±31.75* 0.57±0.16 7.42±1.39*研究組 40 105.57±28.35 179.63±32.08* 0.55±0.16 8.38±1.41*t值 0.101 2.710 0.559 3.067 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血管危象發(fā)生情況 治療后2周研究組患者的血管危象總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血管危象發(fā)生情況對比[例(%)]

2.4 并發(fā)癥 治療后2周研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

2.5 斷指再植成功率 研究組患者治療后3個月，確定為斷指再植成功的有37例，占比92.50%；對照組患者治療后3個月，確定為斷指再植成功的有30例，占比75.00%。研究組患者斷指再植成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501，P＜0.05）。

3 討論

在顯微技術的不斷提升下，斷指再植術的水平也隨之提升，再植成功量率不斷升高。但是由于患者在術后存在多種不確定性因素，會使患者出現(xiàn)血管危象，甚至影響再植體存活率[6]。

斷指再植術后的改良治療方式與常規(guī)治療不同之處在于，其使用更細號數(shù)的顯微縫線進行血管縫合，可減少皮膚張力過大對患指血管的壓迫，縮短絕對臥床的時間，讓患者盡早開始下床活動，改善手術相關指標；另外，改良治療方式能夠促進血液循環(huán)，對降低血管危象的發(fā)生具有積極作用，可減輕患者疼痛，提高關節(jié)活動度。同時，斷指再植術后改良治療方式更注重對患者的心理支持，因為負面心理會促進應激反應發(fā)生，進而增加兒茶酚的分娩，導致患者的末梢血管發(fā)生收縮，容易引起血管痙攣或者促進血栓形成，易導致再植體無法成活，通過心理支持可有效避免這一問題，利于改善預后[7]。本研究結果顯示，治療后研究組患者傷口愈合時間與住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，治療后3個月TAM與握力均高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，證實斷指再植術后進行改良方式治療，可改善患者手術指標，緩解其疼痛，提高關節(jié)活動能力，且安全性高。此外，斷指再植術后改良治療注重對患者飲食的指導，尤其是限制刺激性食物的食入，因為刺激性食物能夠刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進交感神經(jīng)興奮，促進血管危象的發(fā)生。根據(jù)患者的具體情況盡早開始患指的主動活動，能夠刺激局部神經(jīng)與肌肉，能夠促進患者手指功能的恢復，且通過改善患者不良情緒，對斷指再植術的成功率具有重大意義[8]。本研究結果顯示，治療后2周研究組患者血管危象總發(fā)生率低于對照組，治療后3個月研究組患者斷指再植成功率高于對照組，證實斷指再植術后進行改良方式治療，可預防血管危象的發(fā)生，提升再植指成活率。

綜上，對斷指再植術患者實施改良治療方法，能有效改善患者TAM與握力水平，減少血管危象的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高斷指再植術的成功率，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。