袁晨輝 傅 貴教授

(中國礦業(yè)大學(北京) 應急管理與安全工程學院，北京 100083)

0 引言

不安全動作是事故的直接原因之一。對不安全動作的定義、分類、識別方法等進行科學、準確的說明與描述是非?；A和重要的工作。然而，研究發(fā)現，我國各類標準與體系文件中，只有《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB 6441-1986)中有“不安全動作是指能造成事故的人為錯誤”，并將其細分成13類。但是細分出的13類不安全動作存在交叉部分，直接原因與間接原因類別不獨立、不“窮盡”，內容也存在欠缺。這為識別和預防不安全動作帶來不便。

為更準確定義和更好地識別、預防不安全動作，本文將以海因里希各版本的《產業(yè)事故預防》為基礎，研究它們對不安全動作的定義，探究其與事故致因模型的關系，得出不安全動作的來源、分類、發(fā)出者等內容。

1 海因里希對不安全動作的定義

1.1 海因里希1931年的定義

海因里希在《產業(yè)事故預防》(1931年版)中提出事故三角形理論，并認為98%的事故是可預防的，2%的事故是不可預防的，且在98%的可預防事故中將事故原因歸為“監(jiān)管”和“物理”2方面的原因，所占比例分別為88%和10%。監(jiān)管原因包括錯誤指令、員工能力不足、不安全動作、精神和身體不健康等因素；物理原因包括物理危害、設備缺陷、不安全建筑、服裝服飾不適合等因素。

結合其事故致因理論，該著作從2方面對不安全動作進行定義，包括“冒險動作(Chance Taking)”與“倉促動作(Haste)”。冒險動作指“雖然可能不違反任何特定的安全規(guī)則，但雇員依然在知曉其具有危險的情況下做了他本不需要如此做的冒險動作(An employee doing something he is not required to do， and which he should know to be dangerous， though it may not be a violation of any specific safety rule， is taking a chance)”；倉促動作指“雇員在倉促狀態(tài)中，當他的知識和判斷受制于他的倉促狀態(tài)時，可能會做一些導致事故的動作(When an employee is in a hurry， when his knowledge and judgment are subordinated to his haste， he is likely to do something which will cause an accident)”。通過定義內容本身可知，在該著作中海因里希將不安全動作的發(fā)出者界定為“雇員”，即“一線員工”。

1.2 海因里希1941年的定義

《產業(yè)事故預防》(1941年版)發(fā)展和改進了1931年版的理論。海因里希在該著作中首次提出事故因果連鎖論，即多米諾骨牌模型，并結合該模型將人的不安全動作和物理或機械的不安全狀態(tài)確定為事故的直接原因。

該著作對不安全動作進行概括定義：“不安全動作是違反公認的安全規(guī)程，導致選定類型事故發(fā)生的動作(The unsafe act is that violation of a commonly accepted safe procedure which resulted in the selected accident type)”。同時也提到，不安全動作是“員工的不安全表現(Unsafe Performance)”，并對其進行列舉，包括無證操作、以不安全的速度操作、嬉戲打鬧等9項內容。通過定義內容和列舉類別可知，在本著作中海因里希依然將不安全動作的發(fā)出者界定為“一線員工”。

1.3 海因里希1959年的定義

《產業(yè)事故預防》(1959年版)全面繼承前面各版本的理論，并將人的不安全動作和機械或物理的不安全狀態(tài)共同定義為“危險源”，強調危險源是事故的直接原因。

該著作對不安全動作定義為：“不安全動作是違反公認的安全規(guī)程、導致選定類型事故發(fā)生、或增加事故發(fā)生可能性的動作(The unsafe act is that violation of commonly accepted safe practice procedure which caused or permitted the selected accident type to occur)”；同時也提出，在不安全動作選擇規(guī)則中，當涉及多個動作時，應選擇與選定類型事故在時間和地點上最接近的動作，確定為本次事故的不安全動作(Rules for selection: When more than one unsafe act is involved， select that which is most closely associated in time and place with the selected accident type)。由定義內容可見，不安全動作是與事故在時間和空間上最接近的動作，這更加強調是由生產一線員工所發(fā)出的動作。

1.4 海因里希1980年的定義

《產業(yè)事故預防》(1980年版)由海因里希、彼得森、羅斯完成，在前面各版本著作理論的基礎上進行改進和發(fā)展。該著作仍然繼承了人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)是事故直接原因的觀點，首次提出“管理缺陷”是事故的根本原因，并引用多位學者的“新骨牌模型”。以博德的新模型為例，該著作將原骨牌模型的第一塊骨牌“遺傳和社會環(huán)境”更換為“管理層控制缺乏”，強調管理層在事故致因鏈中的作用，同時也在不安全動作的定義中首次加入組織管理層的影響因素，內容如下。

該著作對不安全動作的定義：“管理政策不當、控制不當、缺乏知識、對存在的危害評估不當或其他個人因素所引起的動作(The unsafe acts are symptoms of poor management policy， inadequate controls， lack of knowledge， improper assessment of existent hazards， or other personal factors)”。該著作同樣對不安全動作的種類進行列舉，包括：以不適當的速度操作設備、設備使用不當、未使用防護用品等若干類動作。結合其事故致因理論可知，該著作綜合考慮了各類管理或個人因素所導致事故的動作，然而，從列舉種類可以看出，該著作依然將不安全動作發(fā)出者界定為“一線員工”。

本文整理海因里希4個版本不安全動作的定義內容，并對定義的局限性以及每一版本較其前一版本的改進之處進行評價和闡述，見表1。

表1 《產業(yè)事故預防》各版本不安全動作定義對比與評價

2 不安全動作定義綜合評述

海因里希各版本《產業(yè)事故預防》對不安全動作的定義，均是結合其事故致因模型給出，包括1931版的事故三角形理論、1941和1959版的古典事故致因鏈(多米諾骨牌模型)、1980版的近代事故致因鏈。然而，經上一章節(jié)研究可知，海因里希并未給出統(tǒng)一的不安全動作定義：各版本事故致因模型及理論的變化，使得各版本不安全動作的定義也隨之變化。

國內學者和機構所提出的不同的事故致因模型或理論對應的不安全動作的定義也有所不同。周剛等認為不安全動作是導致事故(積傷)概率較大的動作或在事故(積傷)過程中不利于減少災害損失的動作；劉超認為不安全動作是指能引發(fā)事故的人的動作差錯；陳紅等認為不安全動作是在生產過程中所發(fā)生的直接導致事故的人的失誤動作；曹慶仁等則將不安全動作定義為狹義、廣義2類，其中狹義不安全動作是指可能直接導致事故發(fā)生的動作，廣義不安全動作則指一切可能導致事故發(fā)生的員工動作，這與“2-4”模型所劃分的“直接不安全動作”和“所有不安全動作”意義近似。由此可見，國內各學者對于不安全動作并沒有給出統(tǒng)一定義，即并未給出“通用的”不安全動作定義。

綜上可知，不同的事故致因模型或理論(理解事故發(fā)生的思路)對不安全動作的定義是不同的，所以研究“通用定義”并沒有意義。本文認為，組織應參考“一個事故致因模型、一個不安全動作定義”，根據自身適用要求制定相關規(guī)定，并按照參考“一個模型”所設計的規(guī)定識別和處理組織內各類不安全動作。本文將以“2-4”模型為例，給出“2-4”模型對不安全動作的定義，并將其與海因里希定義進行對比，得出評價與結論。

3 “2-4”模型對不安全動作的定義

“2-4”模型的靜態(tài)和動態(tài)結構圖，如下圖。“2-4”模型對不安全動作進行如下定義。根據動作形式分為3類：不安全操作、不安全行動和不安全指揮，其中不安全操作屬于非共性不安全動作(指“具體的工種”在特定作業(yè)崗位上所發(fā)出的特定不安全動作)，不安全行動和不安全指揮屬于共性不安全動作(指“所有從業(yè)人員”均可能做出的、可能導致事故或造成事故損失的不安全動作)。根據規(guī)章制度、事故案例、風險評估又將該3類動作繼續(xù)劃分為3類：可能是違反相關規(guī)章制度的動作，即違章動作；也可能是相關規(guī)章制度沒有規(guī)定，但曾引起過事故的動作；還可能是規(guī)章沒有規(guī)定，也未曾引起過事故，但經風險評估認為是不安全的動作。三三組合，共計9類不安全動作。表2總結了“2-4”模型對不安全動作的分類及其識別方法。

圖 “2-4”模型(第五版)

表2 “2-4”模型不安全動作的分類及識別方法

同時，“2-4”模型認為，不安全動作是引起當次事故(指在原因分析時作為對象的事故)或者對當次事故的發(fā)生具有重要影響的動作，包括事故的直接引發(fā)者存在的不安全動作，以及組織內其他人員，即其他不安全動作發(fā)出者的不安全動作。該模型明確指出，不安全動作的發(fā)出者是組織內各層級人員，既包含一線員工，也包含管理層人員以及其他層級人員。

除此之外，“2-4”模型依照自身的事故致因鏈結構，給出不安全動作的來源，包括安全文化、安全管理體系、個人安全能力的缺欠，且不安全物態(tài)也會導致不安全動作。

4 “2-4”模型與海因里希定義對比

本章將以海因里?！懂a業(yè)事故預防》(1980年版)與“2-4”模型對于不安全動作的定義內容和定義分類2方面進行對比。

4.1 定義內容

(1)海因里希僅以“引發(fā)事故”作為不安全動作的識別條件；“2-4”模型則綜合考慮“是否違章、是否引發(fā)事故、是否高風險”3個方面。

(2)海因里希各版本著作均將不安全動作的發(fā)出者界定為“一線員工”，忽略管理層及組織內其他各層級人員的動作；“2-4”模型則認為動作發(fā)出者既包含一線員工，也包含其他層級人員，綜合考慮組織內各級人員的不安全動作，對于事故責任者的認定范圍更加全面，可以從各個層級解決人員不安全動作的問題。

(3)包括不安全動作在內，海因里希對各類原因或元素的定義均僅采用定性方式，使得各類元素不乏模糊、抽象，對于實際安全生產工作指導意義有限；“2-4”模型則采取定性定量結合的方法：該模型認為，事故是組織根據適用要求規(guī)定的，造成確定量損失的一個或一系列意外事件，即對事故進行定量方法的定義(需要由組織進行規(guī)定來定量衡量)，與之在邏輯關系上相對應的不安全動作的定義則同樣采取定量方法，而且通過風險評估得出風險值確定其性質也是定量方法的體現。在定性的基礎上，通過定量化的定義，不安全動作才可以形成一個清晰、具體的概念而不再是模糊、抽象的概念，對其管控工作更具有實際指導作用。

(4)海因里希在定義中提出不安全動作的來源或影響因素包括管理政策不當、控制不當、缺乏知識等組織和個人因素；“2-4”模型則認為不安全動作的來源包括安全文化、安全管理體系、個人安全能力的缺欠，且不安全物態(tài)同樣會引起不安全動作。

4.2 定義分類

(1)海因里希各版本著作均未對不安全動作進行分類，也未給出識別方法，僅僅在給出定義后，直接列舉出不安全動作的部分示例，缺乏條理性和概括性，可操作性差、參考價值有限。

(2)“2-4”模型則以上文中表2所示方式對不安全動作進行分類，并給出識別方法。分類條理清晰，可操作性強，具有較高的參考價值，可以廣泛適用于各類企業(yè)的行為管控工作。

本文將海因里希和“2-4”模型的定義對比繪制成表，見表3。

表3 海因里希和“2-4”模型不安全動作定義對比

相比于海因里希的定義，“2-4”模型能夠通過定性定量方法結合的方式，明確不安全動作的分類和識別方法，更加合理地界定動作發(fā)出者的范圍，結合模型的事故致因鏈給出不安全動作的來源，使其概念更為清晰、具體，對于實際生產過程中不安全動作的識別和預防工作具有重要意義。

5 結論

(1)對海因里希4個版本《產業(yè)事故預防》中“不安全動作”的定義進行探究和評價，得出其定義具有的局限性和每一版本較其前一版本的改進之處。海因里希1931版本定義為：“冒險動作”“倉促動作”；1941版本定義為：違反公認的安全規(guī)程，導致選定類型事故發(fā)生的動作(員工的不安全表現)；1959版本定義為：違反公認的安全規(guī)程，導致選定類型事故發(fā)生，或增加事故發(fā)生可能性的動作(與所選事故在時間、地點最接近的動作)；1980版本定義為：管理政策不當、控制不當、缺乏知識、對存在的危害評估不當或其他個人因素所導致事故的動作。

(2)通過研究海因里希4個版本著作在不同事故致因模型下對不安全動作的定義，并結合國內部分學者的定義，得出不同的事故致因模型或理論(理解事故發(fā)生的思路)對不安全動作的定義是不同的，認為研究“通用定義”沒有意義，組織應參考“一個事故致因模型、一個不安全動作定義”，根據自身適用要求制定行為管控規(guī)定，按照規(guī)定識別和處理組織內各類不安全動作。

(3)給出“2-4”模型對不安全動作的定義，并將其與海因里希的定義內容進行對比研究，分析出二者異同并加以評價。最終得出結論：相比于海因里希的定義，“2-4”模型能夠通過定性定量方法結合的方式，明確不安全動作的分類和識別方法，更加合理地界定動作發(fā)出者的范圍，并結合模型的事故致因鏈給出不安全動作的來源，使其概念更為清晰、具體，對于組織不安全動作的識別和預防工作具有重要意義。