劉 微 孫世梅教授 楊澤霖 王 凱

(1.吉林建筑大學(xué) 事故預(yù)防科學(xué)研究院，吉林 長春 130018；2.吉林建筑大學(xué) 應(yīng)急科學(xué)與工程學(xué)院，吉林 長春 130018)

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和經(jīng)濟(jì)全球化的不斷推進(jìn)，職業(yè)病危害問題也日漸突出，我國職業(yè)病防治形勢嚴(yán)峻。職業(yè)性化學(xué)中毒(以下簡稱職業(yè)中毒)已成為僅次于塵肺病的第二大類職業(yè)病，嚴(yán)重危害我國工作者的生命健康和社會持續(xù)發(fā)展。

目前，諸多學(xué)者對我國急性中毒事故進(jìn)行原因分析和研究。但我國對急性職業(yè)中毒的研究主要集中在事故調(diào)查報(bào)告分析和規(guī)律統(tǒng)計(jì)，如馮鴻義分析3起職業(yè)急性中毒案例的共性，為制定職業(yè)病防治提供建議；畢海俠等分析2006-2016年大連市急性職業(yè)中毒事故特征，提出強(qiáng)化管理是預(yù)防控制急性職業(yè)中毒的關(guān)鍵。也有部分學(xué)者對我國急性職業(yè)中毒發(fā)生原因和現(xiàn)狀及防治進(jìn)行討論，如蔡昌晶等通過分析北京市急性中毒情況，總結(jié)問題提出對策措施。

以上研究未明確急性職業(yè)中毒事故發(fā)生原因同時(shí)忽視二次事故，對急性職業(yè)中毒事故原因的分析沒有采用事故分析模型，導(dǎo)致難以定量的統(tǒng)計(jì)分析。為此，筆者選用事故致因“2-4”模型，收集安全管理網(wǎng)上公示的171起急性職業(yè)中毒事故中的114起發(fā)生二次事故的案例并分析其調(diào)查報(bào)告，對事故原因進(jìn)行分類和頻次統(tǒng)計(jì)分析。

1 急性職業(yè)中毒二次事故

1.1 急性職業(yè)中毒二次事故定義

二次事故是指在原有的醫(yī)療事故、煤礦安全事故、交通事故等基礎(chǔ)上，由于自然不可抗力、救援方的疏忽、或當(dāng)事人的錯(cuò)誤操作引起的事故，且二次事故是一次事故的危險(xiǎn)因素的第二次激發(fā)，造成事故的擴(kuò)大蔓延。筆者借此定義急性職業(yè)中毒二次事故，即作業(yè)場所發(fā)生人員暈倒等其他危及生命安全的狀況后，主要是由于現(xiàn)場其他作業(yè)人員或后續(xù)趕來的其他人員(包括專業(yè)救援人員和非專業(yè)的救援人員)救援過程中出現(xiàn)的不安全行為所產(chǎn)生的次生事故進(jìn)而導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

1.2 急性職業(yè)中毒二次事故行業(yè)特點(diǎn)

根據(jù)事故案例，急性職業(yè)中毒二次事故多發(fā)生于化工、市政工程、非煤礦山、輕工等行業(yè)。

(1)化工行業(yè)：生產(chǎn)過程中使用或產(chǎn)生的有毒物料發(fā)生泄漏，作業(yè)環(huán)境有毒物質(zhì)蓄積或進(jìn)入有限空間作業(yè)存在有毒物質(zhì)，因發(fā)生一次事故后需要人員進(jìn)入有毒物質(zhì)積聚區(qū)域救援造成二次事故。

(2)市政工程：進(jìn)行地下管網(wǎng)、井等的清淤、維護(hù)維修等作業(yè)時(shí)，發(fā)生一次事故后需要人員進(jìn)入有限空間作業(yè)救援，因救援人員的不安全行為再次發(fā)生中毒，造成二次事故。

(3)非煤礦山：礦山作業(yè)時(shí)，有毒氣體積聚或氧濃度過低形成的不利作業(yè)環(huán)境導(dǎo)致作業(yè)人員突發(fā)中毒或窒息事故，也無法及時(shí)與其他人員報(bào)告。因而其他人員尋找失蹤作業(yè)人員誤入有毒空間，造成二次事故。

(4)輕工行業(yè)：加工、生產(chǎn)過程發(fā)酵或長期儲存物料，在生產(chǎn)或維護(hù)、清淤等過程，因有毒或窒息性氣體產(chǎn)生并積聚造成傷害，因受困人員無法自行逃離有毒物質(zhì)蓄積環(huán)境，救援人員的不安全行為產(chǎn)生的二次事故。

2 事故致因“2-4”模型

事故致因“2-4”模型(以下簡稱“2-4”模型，)主要在瑞士奶酪模型基礎(chǔ)上改進(jìn)得出，使事故的各種原因都在模型上可見，并被明確定義?！?-4”模型將事故原因分為2個(gè)層面和4個(gè)階段。2個(gè)層面即個(gè)人層面和組織層面；4個(gè)階段即一次性行為和物態(tài)、習(xí)慣性行為、運(yùn)行行為、指導(dǎo)行為，模型結(jié)構(gòu)，如下圖?！?-4”模型目前多用于煤礦事故分析，但在建筑施工、化工、交通、民航和公共安全等領(lǐng)域事故分析和安全管理中也得到了應(yīng)用。如王媛媛應(yīng)用“2-4”模型分析職業(yè)中毒行為原因，成功驗(yàn)證“2-4”模型適用于急性職業(yè)中毒事故分析并取得良好成效?；诖?，筆者采用“2-4”模型分析急性職業(yè)中毒二次事故。

圖 事故致因“2-4”模型

3 急性職業(yè)中毒二次事故行為原因分析

“2-4”模型對引發(fā)事故的危險(xiǎn)源所涵蓋內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)分，即認(rèn)為人的因素包括不安全動作(動作的發(fā)出者包括高層管理者、中層管理者、基層管理者和一線員工，涵蓋系統(tǒng)中全部的個(gè)人)和個(gè)體因素(安全知識不足、安全意識不高、安全習(xí)慣不佳、安全心理不佳、安全生理不佳)；不安全物態(tài)包括不安全物質(zhì)，能量和物質(zhì)的狀態(tài)；組織因素包括安全管理體系缺欠和安全文化缺欠。組織外部因素包括組織的上級組織、組織外的政府部門等。根據(jù)“2-4”模型所包含的事故預(yù)防機(jī)理，可以通過加強(qiáng)安全培訓(xùn)使工作人員自覺遵守安全操作規(guī)程，還可以通過避免一次性不安全動作達(dá)到預(yù)防事故的目的，其中一次性不安全行為包括不安全動作與不安全狀態(tài)。杜絕一次性不安全行為，達(dá)到預(yù)防事故的目的，需掌握工作過程中存在的不安全動作和由不安全動作所產(chǎn)生的不安全狀態(tài)。因此，基于急性職業(yè)中毒二次事故的定義，本文主要分析一次事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員救援過程中不安全動作導(dǎo)致事故擴(kuò)大的行為原因。

3.1 個(gè)人層面事故原因分析

3.1.1 一次性行為

“2-4”模型認(rèn)為分析不安全動作不僅應(yīng)包括一線操作人員的不安全動作，還應(yīng)包括管理層人員的不安全動作。因此，筆者將動作發(fā)出者分為操作者和管理者，結(jié)合事故“2-4”模型進(jìn)行不安全行為分析。分析得出5大類，18子類不安全動作，見表1。

表1 急性職業(yè)中毒二次事故不安全動作統(tǒng)計(jì)

從表1可以看出，應(yīng)急救援類中的盲目施救，安全教育類中的缺失應(yīng)急救援演練、未進(jìn)行針對性應(yīng)急演練、安全培訓(xùn)不到位，以及安全作業(yè)類的作業(yè)過程中無人監(jiān)護(hù)等問題，出現(xiàn)頻次最高。急性職業(yè)中毒事故發(fā)生的作業(yè)現(xiàn)場，人員相對較少，工作內(nèi)容大多為清淤、管道維修和巡檢等作業(yè)。企業(yè)生產(chǎn)安全工作的重點(diǎn)往往是正常作業(yè)情況、人員密集場所、特種設(shè)備和存在大量危險(xiǎn)化學(xué)品的作業(yè)場所。此類事故不論從作業(yè)場所、規(guī)模、涉及人員數(shù)量、生產(chǎn)持續(xù)時(shí)間等多方面分析，一般未被當(dāng)作安全生產(chǎn)重點(diǎn)監(jiān)管作業(yè)。上述作業(yè)特點(diǎn)構(gòu)成了中毒窒息事故發(fā)生后易于發(fā)生盲目施救而使傷亡擴(kuò)大的管理原因。

3.1.2 習(xí)慣性行為

在“2-4”模型中習(xí)慣性行為主要包括安全知識、意識、習(xí)慣、心理和生理。根據(jù)報(bào)告內(nèi)容很難全面了解到作業(yè)人員生理的狀態(tài)變化，因此本文不考慮安全生理方面的問題。通過分析事故案例，得到安全知識不足2大類，7子類。見表2。

表2 安全知識不足分類匯總表

從表2可知，安全知識不足主要是不具備相關(guān)應(yīng)急救援知識導(dǎo)致不能科學(xué)地救援或者組織救援。對于“2-4”模型中其他習(xí)慣性行為模塊，筆者根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告分析，得出：安全意識不高主要是操作者不能清醒地認(rèn)識到現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)因素貿(mào)然救援并且管理者應(yīng)急救援意識淡薄；安全心理狀態(tài)不佳主要表現(xiàn)為盲目施救的沖動心理和無知屬性。

因此，加強(qiáng)對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全知識培訓(xùn)和應(yīng)急能力培養(yǎng)避免突發(fā)事件發(fā)生后盲目施救。而管理者的安全意識決定了安全檢查、監(jiān)督等工作的落實(shí)，對管理者的安全培訓(xùn)和應(yīng)急能力建設(shè)應(yīng)側(cè)重于安全意識的培養(yǎng)

3.2 組織層面事故原因分析

因事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)容有限，并不涉及安全文化相關(guān)概述，故筆者將不展開研究組織層面指導(dǎo)行為原因，即根源原因，只研究組織層面運(yùn)行行為原因，即根本原因。

“2-4”模型認(rèn)為事故根本原因是安全管理體系的缺欠。安全管理體系影響員工的習(xí)慣性行為(間接原因)，進(jìn)而產(chǎn)生不安全動作和不安全物態(tài)(直接原因)。分析安全管理體系的缺欠時(shí)應(yīng)從安全方針、組織結(jié)構(gòu)、管理程序、作業(yè)指導(dǎo)書等幾方面考慮。分析事故得到安全管理體系缺失4類，見表3。

表3 安全管理體系缺失匯總表

急性職業(yè)中毒二次事故發(fā)生主要運(yùn)行行為原因?yàn)闊o應(yīng)急管理制度、無應(yīng)急救援預(yù)案。故管理者防范應(yīng)側(cè)重于完善應(yīng)急管理制度、建立健全應(yīng)急預(yù)案。

4 預(yù)防急性職業(yè)中毒二次事故可行性建議

依據(jù)“2-4”模型分析得出的行為原因，急性職業(yè)中毒二次事故追根溯源主要是因?yàn)槠髽I(yè)應(yīng)急救援預(yù)案不完善，安全管理體系不健全，安全生產(chǎn)培訓(xùn)和應(yīng)急救援演練流于形式，導(dǎo)致管理人員和一線操作員工不具備安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援的知識、意識和能力，從而出現(xiàn)不安全行為，致使二次事故發(fā)生，擴(kuò)大事故后果。

基于以上分析，企業(yè)應(yīng)完善應(yīng)急救援預(yù)案，重視應(yīng)急救援培訓(xùn)，從應(yīng)急救援知識、安全教育培訓(xùn)、防護(hù)用品使用入手，提升操作者和管理者應(yīng)對突發(fā)事件的能力，從而達(dá)到預(yù)防急性職業(yè)中毒二次事故的目的。

(1)完善應(yīng)急救援預(yù)案。根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品單位應(yīng)急救援物資配備要求》(GB 30077-2013)配備所需應(yīng)急救援物資。明確企業(yè)存在危險(xiǎn)源毒物種類、毒性、防護(hù)要求、傷情特點(diǎn)、救治要點(diǎn)，并結(jié)合企業(yè)現(xiàn)場狀況確定疏散路線、人員疏散區(qū)域等，制定切實(shí)可行的應(yīng)急救援預(yù)案。

(2)組織應(yīng)急救援和安全知識培訓(xùn)會。提高管理者和操作者應(yīng)急救援能力。

(3)定期進(jìn)行應(yīng)急救援演練。使各人員明確其應(yīng)急救援職責(zé)，熟練應(yīng)急救援裝配使用等。

5 結(jié)論

(1)定義急性職業(yè)中毒二次事故概念并從一次性行為和習(xí)慣性行為原因方面分析得出，盲目施救是導(dǎo)致二次事故發(fā)生的主要不安全行為；由于缺乏相關(guān)應(yīng)急救援知識不能科學(xué)地救援或者組織救援是安全知識不足的主要體現(xiàn)；不重視應(yīng)急救援預(yù)案、缺少應(yīng)急能力，盲目地組織施救是管理者安全意識淡薄的主要體現(xiàn)；盲目施救的沖動心理和無知屬性是安全心理不佳的主要表現(xiàn)。

(2)從運(yùn)行性行為原因方面分析得出，應(yīng)急管理制度缺失和無應(yīng)急救援預(yù)案是導(dǎo)致二次事故發(fā)生的主要原因。由于事故案例信息有限，本研究對急性職業(yè)中毒二次事故的分析未能涉及其根源原因(安全文化缺欠)，以及安全習(xí)慣和安全生理方面原因。如果能在事故調(diào)查階段就參照“2-4”模型進(jìn)行相關(guān)信息的調(diào)查，對事故原因的分析就能夠更加科學(xué)和全面。

(3)總結(jié)基于“2-4”模型分析企業(yè)易發(fā)急性中毒二次事故原因，提出可行性建議。