戴淼磊 陸世凱 王鋒 羅劍鋒 陳明明

膝骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變與繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要特征，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限[1～3]。目前臨床上尚缺乏客觀檢測方法來評價膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效，單純體格或?qū)嶒?yàn)室檢查無法發(fā)現(xiàn)滑膜炎炎癥；X 線在軟骨變性與組織炎癥方面存在漏洞，病理學(xué)屬于創(chuàng)傷性診斷。肌骨超聲是應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)超聲診斷技術(shù)，近年來被用于觀察骨關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)積液、肌腱和半月板損傷[4]。既往研究中關(guān)于肌骨超聲在滑膜炎療效評價效能分析中，對于不同原因?qū)е碌幕ぱ孜醇右詤^(qū)分，基于此，本次研究分析81 例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者，旨在探討其超聲表現(xiàn)和療效的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2020 年10 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的81 例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者，其中男性36 例、女性45 例；年齡31～60 歲，平均年齡（44.75±4.60）歲；急性發(fā)作70 例、慢性發(fā)作11 例；體重指數(shù)17～28 kg/m2，平均（23.76±2.36）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18 歲；③膝關(guān)節(jié)X 線顯示為Ⅲ期及以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并嚴(yán)重肝腎與心腦血管疾??；②合并痛風(fēng)、骨折、腫瘤、關(guān)節(jié)炎；③合并膝關(guān)節(jié)感染；④關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、急性創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)游離體、急性滑膜炎；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑥凝血異?；虺鲅獌A向；⑦局部皮膚感染或破潰；⑧合并糖尿病。患者與家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者給予塞來昔布膠囊（由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）0.1 g 口服，每天1 次，連續(xù)用藥4 周。同時外敷膝關(guān)節(jié)表面，外敷中藥組成：大黃、黃柏各300 g，赤芍、蒼術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、柴胡、敗醬草、土茯苓、雞血藤、萆薢、防己、牛膝各200 g，地龍、甘草各100 g，研細(xì)末混合備用，取藥粉120 g，蜂蜜調(diào)成糊狀，敷于患者膝關(guān)節(jié)表面，無菌紗布包裹。每天1 次，連用4 周。

1.2.2 肌骨超聲檢查方法 所有患者于就診當(dāng)日和治療后的3 周、5 周隨訪時進(jìn)行肌骨超聲檢查。采用Philips EPIQ 7 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，患者仰臥位，雙下肢自然伸直，患膝髕骨近端，作橫行、弧形掃描，顯示滑膜及滑膜囊。保持屈膝30°～45°，髕骨近端與遠(yuǎn)端間隙，橫向及縱向掃描，觀察滑膜增生、積液，測量滑膜厚度。增大屈膝程度至45°～90°，探頭置于髕骨極近端，觀察關(guān)節(jié)面、踝間溝，探頭縱向置于髕韌帶前，探查股骨外側(cè)踝。70°～90°屈膝，髕骨下膝眼，縱深掃描，觀察半月板及副韌帶，膝關(guān)節(jié)環(huán)形掃描。90°～135°屈膝，髕上、下間隙縱向與橫向掃查，觀察軟骨形態(tài)。

1.3 滑膜血流信號分級 滑膜血流信號分級參照Newman 標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：未檢測出血流信號；Ⅱ級：暗紅或紅色信號，滑膜存在輕微充血表現(xiàn)；Ⅲ級：紅或橙色信號，滑膜存在中度充血表現(xiàn)；Ⅳ級：橙或黃色信號，滑膜存在高度充血表現(xiàn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療前后關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度比較見表1

表1 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療前后關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度比較/mm

由表1 可見，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療前后關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=128.36、130.53，P均＜0.05）。兩兩比較，患者治療后3 周關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度均較治療前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LSD-t分別=8.12、8.03，P均＜0.05）。治療后5 周患者的關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度與治療后3 周比較均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LSD-t分別=8.34、8.98，P均＜0.05）。

2.2 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療前后滑膜血流信號分級變化比較見表2

表2 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療前后滑膜血流信號分級變化比較/例

由表2 可見，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療后滑膜血流信號分級較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.09，P＜0.05）。

2.3 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者治療前后肌骨超聲影像學(xué)圖像特點(diǎn)見圖3

圖3 肌骨超聲影像圖

由圖3a 可見，治療前患者滑膜厚薄不均，可見團(tuán)塊軟組織凸起，滑囊積液界限清晰，可見增生血管血流信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見液性暗區(qū)與無回聲區(qū)，髁關(guān)節(jié)面軟骨厚度減小，軟骨面不平，回聲不均勻。由圖3b、3c 可見，為治療后3 周治療后5 周超聲影像學(xué)圖像，均可見患者滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度、軟骨病變情況均較治療前改善。

3 討論

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔大，滑膜面積較為廣泛，受到損傷后，滑膜血管擴(kuò)張，大量滲出液產(chǎn)生，關(guān)節(jié)積液致關(guān)節(jié)腫脹，患者關(guān)節(jié)活動受限，如處理不及時，可發(fā)生滑膜肥厚、粘連、軟骨萎縮等[7，8]。隨著醫(yī)療水平的提高，對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的早期診斷、活動度評估、治療隨訪及預(yù)后判斷等方面提出了更高的要求，因此影像學(xué)手段受到了更多的重視。

肌骨超聲是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的高頻超聲診斷技術(shù)，可清晰顯示軟骨與骨骼表面、肌腱、韌帶等結(jié)構(gòu)特征，對組織炎癥、退行性改變、損傷等病變進(jìn)行準(zhǔn)確評價。肌骨超聲在關(guān)節(jié)骨病檢查上具有明顯優(yōu)勢，國外報(bào)道顯示，肌骨超聲檢查重復(fù)性良好，可呈現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜炎軟骨及其內(nèi)部特征[9]。X線無法清楚顯示關(guān)節(jié)軟骨病變，MRI檢查費(fèi)用昂貴，關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)手段；X 線雖可顯示骨皮質(zhì)病變增生、骨質(zhì)缺損，但對股骨側(cè)面顯示難度大[10]。肌骨超聲具有操作簡便、費(fèi)用低、安全無創(chuàng)、無放射損害等諸多優(yōu)勢，可實(shí)時多方位掃查，短期內(nèi)可重復(fù)監(jiān)測，準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)病變，可動態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)炎尤其是軟組織病變，超聲定位還可引導(dǎo)靶點(diǎn)治療，適用于疾病隨診和療效評價。

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎影像學(xué)可表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)和功能異常，形態(tài)上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)液增加、滑膜增厚、血管的形成等；功能上表現(xiàn)為充血和水腫，肌骨超聲能準(zhǔn)確反映滑膜血流異常信號。本次研究結(jié)果顯示，治療后3 周，肌骨超聲顯示膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者滑膜增生減輕，滑囊積液有效減少，且隨著治療時間的延長，下降趨勢更為明顯，同時滑膜血流信號分級也較治療前明顯改善（P均＜0.05）。表明肌骨超聲可為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效評估提供客觀指標(biāo)。潘巍一等[11]研究表明肌骨超聲觀察關(guān)節(jié)滑膜的炎性充血程度，通過檢驗(yàn)炎性滑膜組織內(nèi)的血流異常灌注情況，可定量評價患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的炎性程度和藥物治療的效果。本次研究的不足之處在于未分析治療前后患者肌骨超聲影像學(xué)表現(xiàn)與臨床患者肢體功能恢復(fù)情況的關(guān)系，后續(xù)可作進(jìn)一步的研究探討。

綜上所述，肌骨超聲可為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎疾病的療效評價提供客觀指標(biāo)，反映患者滑膜病變、積液、軟組織恢復(fù)狀態(tài)，指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷。