姜冀 張玉萍 金曉暢 繆萍

機械通氣是ICU 危重患者的一個重要治療手段，此類患者多存在缺氧狀況，而胃腸道是組織缺氧缺血時受影響最早、最嚴重的器官之一，是危重癥患者發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（mul?tiple organ dysfunction syndrome，MODS）的 發(fā) 動機[1,2]。2012 年歐洲危重病學會把重癥患者胃腸功能障礙定義為急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI），數(shù)據(jù)顯示，行機械通氣的危重患者的AGI 發(fā)生率可達40%以上，且其嚴重程度與重癥患者不良預后呈正相關[3,4]。當前，機械通氣患者AGI因病因不明，臨床處理較為棘手，且國內研究大多集中于對AGI 分級系統(tǒng)對重癥患者預后的影響，對于機械通氣患者AGI 的現(xiàn)狀、發(fā)生高危因素尚未見報道。本次研究擬對機械通氣患者AGI的特點進行觀察，并分析其發(fā)生高危因素，旨在為臨床防治提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017 年11 月至2020 年12 月寧波大學附屬人民醫(yī)院收治的280 例機械通氣患者作為研究對象，其中男性185 例、女性95 例；年齡25～78 歲，平均年齡（64.71±6.14）歲。納入標準為：①AGI 診斷參照《歐洲危重病醫(yī)學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南》[3]標準；②入住ICU 時間≥48 h；③機械通氣均為經口氣管插管或氣管切開；④年齡≥18 歲；⑤知情同意。排除：①孕婦、惡性腫瘤、瀕臨死亡或液體復蘇失敗者；②存在有原發(fā)性胃腸疾病如潰瘍性結腸炎、短腸綜合征導致胃腸功能障礙者；③既往有胃腸道手術史者；④多臟器功能衰竭終末期患者。本次研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 收集納入患者的一般情況，包括年齡、性別、體重指數(shù)、入ICU 來源、相關疾病類型等。同時收集患者胃腸道癥狀、體征及相關臨床因素，其中胃腸道癥狀、體征包括腸鳴音聽診、腹脹、大便次數(shù)與性狀、惡心、嘔吐、胃腸道出血等。相關臨床因素包括入組24 h 內的降鈣素原（procalcitonin，PCT）、D-乳酸、血清白蛋白（albumin，ALB）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fast?ing insulin，F(xiàn)INS）、胰島素抵抗水平（HOMA insulin resistance index，HOMA-IR）、腹腔壓力、殘胃量、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assess?ment，SOFA）[5]、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分[5]、新發(fā)感染與否、入住ICU 時間、機械通氣時間等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；采用logistic回歸模型分析AGI 危險因素。設P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 機械通氣患者AGI 現(xiàn)狀及胃腸道主要癥狀表現(xiàn) 280 例機械通氣患者中，發(fā)生AGI 者117 例，發(fā)生率為41.79%，其中AGI Ⅰ級41 例（占35.04%）、Ⅱ級70 例（占59.83%）、Ⅲ級6 例（占5.13%）、Ⅳ級0 例。胃腸道主要癥狀表現(xiàn)中，腸鳴音減弱發(fā)生率37.61%（44/117）、腸鳴音消失發(fā)生率30.77%（36/117）、腹脹發(fā)生率13.68%（16/117）、胃腸道出血發(fā)生率9.40%（11/117）、嘔吐發(fā)生率5.13%（6/117）、惡心發(fā)生率2.56%（3/117）。

2.2 機械通氣患者AGI 發(fā)生危險因素單因素分析見表1

表1 機械通氣患者AGI發(fā)生危險因素單因素分析

由表1可見，PCT、D-乳酸、ALB、FPG、HOMA-IR、腹腔壓力、殘胃量、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、入住ICU 時間、機械通氣時間與機械通氣患者AGI 發(fā)生相關（t分別=61.76、22.19、12.04、14.02、29.80、29.94、79.07、15.51、16.02、50.58、54.76，P均＜0.05）；年齡、體重指數(shù)、FINS、性別、入ICU 來源、疾病類型、是否新發(fā)感染與機械通氣患者AGI發(fā)生無關（t分別=1.14、1.02、0.56，χ2分別=0.03、0.98、1.42、3.01，P均＞0.05）。

2.3 機械通氣患者AGI 發(fā)生危險因素多因素分析見表2

表2 機械通氣患者發(fā)生危險因素多因素分析

由表2 可見，高PCT、高D-乳酸、高FPG、高HOMA-IR、高SOFA 評分、高APACHE Ⅱ評分、入住ICU 時間長、機械通氣時間長是機械通氣患者發(fā)生AGI的危險因素（P均＜0.05）。

3 討論

國外調查數(shù)據(jù)顯示，ICU 患者的AGI 發(fā)生率為50%～60%[6]；而國內調查報道，ICU 患者AGI 發(fā)生率為40.50%～68.10%[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，280 例ICU 機械通氣患者中，發(fā)生AGI者117例，發(fā)生率為41.79%，介于國內外研究報道之間。王艷等[8]對8家三級甲等醫(yī)院監(jiān)護室509 例危重患者的調查結果顯示，AGI Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級構成比為54.18%、29.09%、7.95%、8.78%。本次研究中，AGI Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級構成比為35.04%、59.83%、5.13%、0，與王艷的研究存在差異，分析原因可能為兩個研究均為單中心研究，納入的研究對象存在差異以及樣本量不同所致。本次研究還發(fā)現(xiàn)，胃腸道主要癥狀中，腸鳴音減弱發(fā)生率＞腸鳴音消失發(fā)生率＞腹脹發(fā)生率＞胃腸道出血發(fā)生率＞嘔吐發(fā)生率＞惡心發(fā)生率，表明機械通氣患者胃腸道癥狀、體征中較常見的為腸鳴音減弱、腸鳴音消失，與既往文獻[9，10]報道相吻合。

logistics多因素回歸分析顯示，PCT越高、D-乳酸越高、FPG 越高、HOMA-IR 越高、SOFA 評分越高、APACHE Ⅱ評分越高、入住ICU時間越長、機械通氣時間越長的患者AGI 發(fā)生的可能性較大。究其緣由，ICU 機械通氣患者往往存在全身炎癥反應綜合征，毛細血管通透性增加，短期內出現(xiàn)低蛋白血癥，腸黏膜受損、黏膜屏障功能障礙，內毒素、大量炎癥因子介質吸入血，誘發(fā)腸源性感染，并加重全身炎癥反應綜合征[11]。此外，當腸道的屏障功能被破壞后，腸道通透性增加，血清D-乳酸水平升高，且其表達水平越高，胃腸黏膜屏障功能受損越嚴重[12]。ICU機械通氣患者存在明顯的應激狀態(tài)、胰島素抵抗，出現(xiàn)血糖驟然升高，可引起MODS[13，14]。APACHE Ⅱ評分是ICU 常用的病情及預后評價預測工具，病情越嚴重、死亡風險越高，則APACHE Ⅱ評分越高，AGI風險越大[15]。目前，臨床公認胃腸功能障礙是重癥患者發(fā)展為MODS 的樞紐器官，SOFA 評分主要用于描述MODS 的發(fā)生、發(fā)展，其評分會隨著器官衰竭數(shù)目的增加而增高，且AGI可增加SOFA評分對ICU患者死亡風險的預測價值[16]。時間作為AGI 的影響因素會受到患者病情、治療措施等影響，患者留駐ICU時間越長，可能病情越嚴重，AGI發(fā)生風險越高[17]。機械通氣會引起患者胸腔壓力增加，從而可抑制腹腔胃腸運動，引起腹脹等癥狀，因而機械通氣時間越長，AGI風險越大[18]。這提示醫(yī)護人員對于機械通氣患者應采取有效措施積極減輕機體炎癥反應、調控血糖、降低胰島素抵抗以防治AGI，并對留駐ICU時間及機械通氣時間較長的患者重視AGI地監(jiān)測和預防。

綜上所述，機械通氣患者AGI的發(fā)生率較高，腸鳴音減弱、腸鳴音消失是其主要癥狀，PCT、D-乳酸、FPG、HOMA-IR、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、入住ICU 時間是機械通氣患者發(fā)生AGI 的高危因素，應不斷提高AGI 評估的準確性，并積極采取針對性措施干預，幫助改善ICU 機械通氣患者胃腸功能和預后，提高救治水平。但鑒于本次研究樣本量少，仍需擴大樣本量進一步驗證。