朱衡亞 盧振產(chǎn) 孫曉燕

基于案例學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）教學(xué)法是一種以案例為中心培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)分析解決問題的教學(xué)方法[1]。由于神經(jīng)科教學(xué)是以神經(jīng)解剖知識(shí)為基礎(chǔ)的教學(xué)，實(shí)習(xí)醫(yī)師的解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)遺忘率高，僅靠傳統(tǒng)的教學(xué)模式學(xué)生無法形成有效的記憶和理解，因而單純CBL 教學(xué)效果差強(qiáng)人意。近年來發(fā)展的3D 打印技術(shù)是通過應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行實(shí)物模型的三維立體重建[2]。將模型結(jié)合影像學(xué)資料應(yīng)用于臨床教學(xué)中，可讓學(xué)生精確直觀觀察解剖構(gòu)造，有助于加深理解記憶[3,4]，是一種新興教學(xué)手段手段。為提高教學(xué)質(zhì)量，本次研究應(yīng)用3D打印教學(xué)模型結(jié)合CBL 教學(xué)法，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生教學(xué)中收獲了較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3 月至2020 年6 月在浙江大學(xué)附屬湖州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的80 名實(shí)習(xí)醫(yī)師作為研究對(duì)象，其中男性39 名、女性41名；年齡22～26 歲，平均年齡（23.51±1.77）歲；本次研究獲得研究對(duì)象的同意和配合。將2019 年9 月至2020 年6 月進(jìn)科的實(shí)習(xí)醫(yī)師納入試驗(yàn)組，其中男性20 名、女性20 名；年齡22～26 歲，平均（23.61±1.33）歲；其中研究生3名、?？疲ǘㄏ颍?名、本科33名。選取2019 年3 月至2019 年8 月間進(jìn)科的實(shí)習(xí)醫(yī)師為對(duì)照組，其中男性19 名、女性21 名；年齡22～26 歲，平均（23.41±1.89）歲；其中研究生2 名、?？疲ǘㄏ颍? 名、本科34 名。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組采用3D 打印教學(xué)模型結(jié)合CBL教學(xué)法授課。具體包括：①預(yù)習(xí)：提前將授課內(nèi)容及大綱要求告知規(guī)培實(shí)習(xí)醫(yī)師，按要求進(jìn)行預(yù)習(xí)并查閱相關(guān)文獻(xiàn)；②理論教學(xué)：由副高及以上職稱醫(yī)師、具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的授課教師進(jìn)行授課；③案例展示：授課教師先以幻燈片形式介紹典型案例，準(zhǔn)備3D打印教具讓實(shí)習(xí)醫(yī)師多角度觀察解剖構(gòu)造，再引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師理解基于解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)病機(jī)制；④分組討論：糾錯(cuò)環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)踴躍發(fā)言；⑤床邊帶教；⑥總結(jié)與評(píng)價(jià)：教師對(duì)有偏差的理解給予引導(dǎo)和糾正，對(duì)疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析，總結(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式授課。兩組學(xué)生在教材選擇、教學(xué)時(shí)間和教師配備等方面完全相同。每組教學(xué)周期均為1 個(gè)月。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 于教學(xué)周期結(jié)束時(shí)，發(fā)放課題組自行編制的多維度綜合能力問卷調(diào)查，問卷包含對(duì)教學(xué)方式的滿意度、教學(xué)吸引力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)和解決問題能力、臨床理解能力培養(yǎng)、臨床實(shí)踐操作技能能力、空間思維能力等8 大方面，各項(xiàng)滿分均為10 分，得分越高表示自評(píng)效果越佳。于出科前對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行考核，包括理論知識(shí)考試與技能考試。理論知識(shí)考核均為單項(xiàng)選擇題，25 題，每題賦2 分，滿分50 分。技能考試核測(cè)試學(xué)生的動(dòng)手能力，滿分50 分。兩項(xiàng)總和為100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師多維度綜合能力問卷調(diào)查比較見表1

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師多維度綜合能力問卷調(diào)查比較/分

由表1 可見，試驗(yàn)組在對(duì)教學(xué)方式的滿意度、教學(xué)吸引力、臨床實(shí)踐操作技能能力、提高空間思維能力、發(fā)現(xiàn)和解決問題能力、臨床理解能力培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣提高等方面均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.32、2.78、5.33、4.64、2.88、3.60、2.66，P均＜0.05），在提高自學(xué)能力方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.15，P＞0.05）。

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績(jī)比較見表2

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績(jī)比較/分

由表2 可見，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論、技能及總成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.27、3.66、2.95，P均＜0.05）。

3 討論

目前，3D 打印技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的診治中[5,6]，也逐步被應(yīng)用于臨床教學(xué)中[7，8]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，3D 打印技術(shù)教學(xué)模式具有直觀的三維構(gòu)造實(shí)體，很大程度上縮減了二維圖像和實(shí)際解剖之間的差距，能讓實(shí)習(xí)醫(yī)師更直觀細(xì)致地觀察相關(guān)組織的空間結(jié)構(gòu)和解剖構(gòu)造，理解病理機(jī)制，從而減少學(xué)習(xí)時(shí)間，提高接受程度。本次研究結(jié)果顯示，采用3D 打印教學(xué)模型結(jié)合CBL 教學(xué)法的實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)教學(xué)吸引力、臨床實(shí)踐操作技能能力、空間思維能力等方面測(cè)評(píng)均高于接受傳統(tǒng)課堂教學(xué)者（P均＜0.05），與Tullo 等[7]的研究結(jié)果相仿。3D 教具的應(yīng)用增加實(shí)習(xí)醫(yī)師空間思維能力及臨床實(shí)踐操作技能能力，亦能滿足多種教學(xué)目的及不同學(xué)習(xí)場(chǎng)合的需求。雖然目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)深度發(fā)展，但再深度的虛擬與現(xiàn)實(shí)的交互仍舊代替不了現(xiàn)實(shí)，依舊要理性地看待衡量。3D 打印教學(xué)模型的應(yīng)用，既有虛擬現(xiàn)實(shí)的直觀性，又為結(jié)合病例訓(xùn)練包括診療流程、團(tuán)隊(duì)合作等多方面能力提供了便利。

在神經(jīng)內(nèi)科，除了復(fù)雜的神經(jīng)解剖通路等單靠機(jī)械記憶難以深入理解的知識(shí)點(diǎn)外，還有臨床思維的培養(yǎng)，包括對(duì)疾病的定位定性診斷等。這對(duì)于臨床知識(shí)和技能水平較低的實(shí)習(xí)醫(yī)師來說，掌握難度之大可想而知，是教學(xué)難點(diǎn)。CBL 教學(xué)法采用經(jīng)典病例，由教師指導(dǎo)并帶領(lǐng)學(xué)生分析病例，旨在提高學(xué)生分析和解決實(shí)際問題的能力。目前，在國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，CBL已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的教學(xué)效果。3D 打印教學(xué)模型與結(jié)合CBL教學(xué)法的結(jié)合是創(chuàng)新之舉，目前少有類似報(bào)道。教學(xué)方法的改進(jìn)需要考慮到教學(xué)對(duì)象的認(rèn)知程度和興趣[9]。本次研究中，將3D 打印教學(xué)模型與CBL 教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)，在實(shí)施教學(xué)時(shí)，以經(jīng)典的病例為引導(dǎo)，通過經(jīng)典病例全面了解該疾病的發(fā)病機(jī)制，通過3D 打印教學(xué)模型的實(shí)時(shí)展示，產(chǎn)生身臨其境的“代入感”，能讓實(shí)習(xí)醫(yī)師更直觀細(xì)致地觀察相關(guān)組織的空間結(jié)構(gòu)和解剖構(gòu)造，理解病理機(jī)制，在理解的水平上進(jìn)行記憶學(xué)習(xí)。過程中常會(huì)有實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)許多理論課上無法顧及的細(xì)節(jié)問題，此時(shí)教師針對(duì)性地補(bǔ)充講解。在自主討論交流環(huán)節(jié)，試驗(yàn)組學(xué)生需要在有限時(shí)間內(nèi)表達(dá)自己的觀點(diǎn)，并學(xué)習(xí)別人的觀點(diǎn)從而調(diào)整自己的表達(dá)內(nèi)容，這鍛煉了學(xué)生的溝通交流能力。最后，由教師對(duì)整個(gè)教學(xué)過程進(jìn)行分析和總結(jié)。本次研究結(jié)果顯示，采用3D 打印教學(xué)模型結(jié)合CBL 教學(xué)法的實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論考核成績(jī)、技能操作成績(jī)及總成績(jī)均高于接受傳統(tǒng)課堂教學(xué)者（P均＜0.05）。在多維度測(cè)試中同樣顯示采用3D 打印教學(xué)模型結(jié)合CBL 教學(xué)法的實(shí)習(xí)醫(yī)生的滿意度、教學(xué)吸引力、臨床實(shí)踐操作技能能力、提高空間思維能力、發(fā)現(xiàn)和解決問題能力、增加臨床理解能力、學(xué)習(xí)興趣的評(píng)分均高于接受傳統(tǒng)課堂教學(xué)者（P均＜0.05）。整個(gè)教學(xué)活動(dòng)充滿活力與互動(dòng)并且這樣的教學(xué)安排更加符合認(rèn)知規(guī)律，同時(shí)避免了教學(xué)內(nèi)容的大量機(jī)械無效記憶，有助于在最短的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到事半功倍的效果，是教學(xué)方法的新突破。

綜上所述，3D 打印教學(xué)模型與CBL 教學(xué)法創(chuàng)新結(jié)合在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的效果顯著，提升了臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和教學(xué)滿意度，為神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)提供了有意義的探索。但本次研究也存在缺陷之處，納入樣本量有限以及研究對(duì)象舉措的不足，希望在后續(xù)的研究中加以改進(jìn)。