陳蕾 賈磊

近年來，由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素、抗腫瘤藥物的廣泛使用以及各種侵入性檢查手段和治療技術(shù)的開展，大大提升了真菌感染的風(fēng)險，主要表現(xiàn)在體液中念珠菌屬的感染[1]。為了解本院臨床非呼吸道標(biāo)本中念珠菌的分布情況以及對抗真菌藥物耐藥性特點，指導(dǎo)臨床合理用藥。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集2016 年1 月至2020 年12 月嘉興市第一醫(yī)院送檢的非呼吸道標(biāo)本中分離獲得的2 089 株念珠菌。剔除同一患者分離出的重復(fù)菌株以及不同時間的同類標(biāo)本只對初次分離菌株進行分析，包括尿液（采集中段尿或?qū)驑?biāo)本，多次送檢尿培養(yǎng)均為陽性且培養(yǎng)結(jié)果一致）、引流液、胸腹水、分泌物、膽汁、血液等所有菌株經(jīng)分離鑒定確認(rèn)并分純后進行藥敏試驗。念珠菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC90028購自于中國衛(wèi)生健康委員會臨檢中心。

1.2 試劑與儀器 培養(yǎng)基為90 mm 哥倫比亞血平板由鄭州人福博塞生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，90 mm 沙保羅瓊脂平板和70 mm 念珠菌顯色平板由鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)。VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定分析儀、酵母菌鑒定卡（VITEK 2 YST）以及ATB FUNGUS 3 酵母樣真菌藥敏試劑盒（微量稀釋法）均由梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1 培養(yǎng)與鑒定 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4 版）[2]分離菌株。將標(biāo)本接種至血平板35 ℃培養(yǎng)或接種沙保羅瓊脂平板28 ℃培養(yǎng)，每天觀察生長情況，革蘭染色確定為酵母樣真菌后接種至念珠菌顯色培養(yǎng)基，觀察菌落顏色并結(jié)合VITEK 2 YST卡進行菌種鑒定。

1.3.2 藥敏試驗 采用ATB FUNGUS 3 酵母樣真菌藥敏試劑盒進行藥物敏感性檢測，每批試驗設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)控。結(jié)果判讀按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會M27-A 和ATB FUNGUS 3 試劑盒說明執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016～2020 年我院非呼吸道標(biāo)本中念珠菌的年分離率見表1

表1 2016～2020年我院非呼吸道標(biāo)本中念珠菌的年分離率/株（%）

由表1 可見，2016～2020 年臨床非呼吸道標(biāo)本中共有2 089 株念珠菌被檢出，檢出最多的為白色念珠菌853 株占40.83%。除了克柔念珠菌年分離率無明顯差異（χ2=1.91，P＜0.05），白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌年分離率逐年上升（χ2分別=20.84、24.90、9.91、10.68，P均＜0.05）。

2.2 2016～2020 年我院分離的念珠菌標(biāo)本來源見表2

表2 2016～2020年我院分離的念珠菌標(biāo)本來源/株（%）

由表2可知，5年中念珠菌檢出的主要標(biāo)本為尿液1031 株（49.35%）、引流液201 株（9.62%）、膽汁181 株（8.66%）等，其中以尿液中檢出的念珠菌數(shù)最多，檢出率呈上升趨勢（χ2=10.75，P＜0.05）。

2.3 2016～2020 年我院念珠菌感染的主要臨床科室分布見表3

表3 2016～2020年我院念珠菌感染的主要臨床科室分布/株（%）

由表3可知，5年中我院念珠菌感染的主要臨床科室為重癥醫(yī)學(xué)科（25.23%）、肝膽外科（16.99%）、神經(jīng)外科（10.67%）、急診重癥監(jiān)護室（7.85%）、泌尿外科（5.94%）等。

2.4 2016～2020 年我院分離的前3 位念珠菌對常見抗真菌藥物的耐藥率見表4

表4 2016～2020年我院分離的前3位念珠菌對常見抗真菌藥物的耐藥率/株（%）

由表4 可知，2016～2020 年我院分離的3 種主要念珠菌中，除2019 年有1 株熱帶念珠菌對5-氟胞嘧啶耐藥，其余念珠菌對兩性霉素和5-氟胞嘧啶的敏感率均為100%。白色念珠菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥性呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=10.86、16.25、10.57，P均＜0.05）。光滑念珠菌對3 種唑類藥物的耐藥性無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=2.69、4.14、3.37，P均＞0.05）。熱帶念珠菌對3 種唑類藥物的耐藥性亦無明顯變化（χ2分別=1.70、3.73、5.16，P均＞0.05）。

3 討論

念珠菌廣泛分布于自然界的土壤、醫(yī)院環(huán)境、各種食物及物品表面，是一類寄居在人體體表、上呼吸道、胃腸道等部位的正常菌群[3]，但是念珠菌幾乎可以引起人體任何器官或系統(tǒng)感染是臨床常見的條件致病性真菌[4]。當(dāng)機體免疫力下降、正常菌群遭到破壞時，就會引起念珠菌感染，而臨床上可用于治療念珠菌感染的藥物較少，以及早期臨床上大量預(yù)防性、經(jīng)驗性用藥，使得念珠菌的耐藥性日益嚴(yán)重。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2016～2020 年我院臨床非呼吸道標(biāo)本中共分離出2 089 株念珠菌，以尿液標(biāo)本分離念珠菌最多，高達1 031 株（49.35%）高于文獻[5]報道，這可能是由于我院住院患者留置導(dǎo)尿管增多，或與標(biāo)本送檢時黏膜、生殖道污染有關(guān)[6]，且每年呈上升趨勢（P＜0.05），說明念珠菌引起的泌尿系感染日益嚴(yán)重，與文獻報道一致[7]。而念珠菌感染最嚴(yán)重的科室為重癥醫(yī)學(xué)科（25.23%），其次為肝膽外科（16.99%）。ICU 檢出率明顯高于其他科室，這可能與ICU患者免疫力低下，基礎(chǔ)疾病重，且長期使用廣譜抗生素、長期住院和各種侵入性操作有密切關(guān)系[8]。肝膽外科念珠菌感染嚴(yán)重的可能原因是外科手術(shù)、侵入性操作造成腸黏膜損傷，導(dǎo)致腸道內(nèi)共生的念珠菌跨過屏障，形成侵襲性念珠菌感染。

本次研究中臨床非呼吸道標(biāo)本檢出最多的是白色念珠菌呈上升趨勢（P＜0.05），說明白念珠菌是臨床最常見的致病性念珠菌，與汪倩鈺等[9]報道的結(jié)果一致，這可能與該菌對機體上皮細(xì)胞的黏附和隨后形成的假菌絲有關(guān)，且可以分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A 保護自身不被外界侵犯，導(dǎo)致其具有較高的感染率[10]。光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌年分離率也逐年上升（P均＜0.05），其中光滑念珠菌在2019 年的分離率達到42.41%，超過了當(dāng)年白念珠菌的分離率32.02%，說明近幾年非白念珠菌引起的感染逐漸增多，臨床醫(yī)生應(yīng)該引起重視，克柔念珠菌2016～2020 年分離率無明顯差異（P＞0.05），這些結(jié)果與國內(nèi)外報道[11，12]基本一致。

根據(jù)近幾年檢出率最高的3 種念珠菌藥敏試驗可以看出，白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌對兩性霉素B 和5-氟胞嘧啶的敏感性較好，只在2019年檢出一株耐藥菌，這是由于這兩種藥都有很強的肝腎毒性以及副作用明顯，臨床使用較少。而對于氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑這3 種念珠菌都有不同程度的耐藥，白色念珠菌對這3 種唑類藥物的耐藥性都有明顯下降（P均＜0.05），這可能與我院近幾年臨床規(guī)范化使用抗真菌藥物，以及如棘白菌素類抗真菌藥物的使用增加、唑類藥物使用減少有關(guān)。近年來，IDSA 臨床指南推薦使用新型棘白菌素類藥物治療念珠菌血癥。光滑念珠菌和熱帶念珠菌對3 種唑類藥物的耐藥性較高，均超過20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），特別是熱帶念珠菌對伊曲康唑的平均耐藥率達到50.32%，臨床醫(yī)生應(yīng)該引起高度重視。

綜上所述，侵襲性念珠菌感染日益嚴(yán)重，臨床上一旦懷疑存在念珠菌感染，醫(yī)生往往會預(yù)防性使用抗真菌藥物，這使得念珠菌對抗真菌藥物的敏感性下降，從而影響治療效果。而不同的念珠菌對常見抗真菌藥物的敏感性不同，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視侵襲性念珠菌感染以及合理使用抗真菌藥物。