何艷 張春燕 楊穎 劉慧 張英琴 鄧小超

高州市人民醫(yī)院 525200

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種由于自身消化作用導(dǎo)致的疾病，SAP的致病因素有長期酗酒、飲食不規(guī)律暴飲暴食以及腸道系統(tǒng)疾病等。據(jù)研究表明，目前常用于SAP的治療手段有禁食、鼻胃管減壓、抗感染等〔1〕，但是目前的治療手段存在諸多的缺陷，例如在抑制病情進展的方面。據(jù)研究表明目前治療效果最好的手段是早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，此方法還具有改善SAP患者預(yù)后的優(yōu)點〔2〕，但此治療方法也存在許多缺陷，例如在治療過程中十分容易引發(fā)多種并發(fā)癥。集束化護理是目前對于諸多重癥問題最好的護理方式〔9〕。因此，胃腸功能障礙在該病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，早期胃腸功能恢復(fù)有助于疾病的恢復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防，加上集束化護理的運用能夠讓重癥急性胰腺炎患者得到最有效的治療，故本研究提出集束化護理聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)重癥急性胰腺炎的療效分析，以為臨床提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年8月至2019年8月期間廣東省高州市人民醫(yī)院急性重癥胰腺炎患者100例作為研究對象，本實驗已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)〔6〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因病初次就診，之前未接受過相關(guān)臨床治療，中途無轉(zhuǎn)院；患者未患有其他對實驗有影響的疾??；患者神智清醒，能夠正常溝通交流；患者及其家屬對此次研究了解并自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者腹部曾進行手術(shù)；患者智力障礙；記憶力下降；患有其他對實驗有影響的疾??；患者具有精神病不能正常進行溝通交流；重度營養(yǎng)不良或體質(zhì)較差〔8-9〕。兩組患者一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 分組及治療方法

根據(jù)患者入院單雙日時間進行均分，每組均有40例患者，具體治療方法如下。①對照組(常規(guī)護理)：對患者進行常規(guī)治療并在早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，其操作方式為將營養(yǎng)管從鼻腔處插入，終點為空腸，此操作利用X射線輔助完成，X射線的作用是對插入的位置進行透視觀察，確保無誤。在進行營養(yǎng)液輸入之前需先滴生理鹽水，生理鹽水滴注后才能滴注營養(yǎng)液，此時需將滴速控制在20～30 ml/h〔10〕。7 d以后給予患者長肽營養(yǎng)制劑治療，其治療使用量依據(jù)患者營養(yǎng)情況而定，若患者臨床癥狀完全消失、需對患者進行詳細(xì)檢查確定各項指標(biāo)均已正常，此時需停止對患者進行營養(yǎng)液的治療，但需注意不能直接恢復(fù)其飲食，飲食恢復(fù)需循序漸進。管床護士應(yīng)多與患者進行溝通交流，了解患者的恢復(fù)情況，以及日常情況，對患者進行心理輔導(dǎo)治療，緩解其心理壓力，做好臨床常規(guī)護理〔15〕。②試驗組(集束化護理)：對患者進行常規(guī)治療并在早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，其操作方式為將營養(yǎng)管從鼻腔處插入，終點為空腸，此操作利用X射線輔助完成，X射線的作用是對插入的位置進行透視觀察，確保無誤。在進行營養(yǎng)液輸入之前需先滴生理鹽水，生理鹽水滴注后才能滴注營養(yǎng)液，此時需將滴速控制在20～30 ml/h〔10〕。7 d以后給予患者長肽營養(yǎng)制劑治療，其治療使用量依據(jù)患者營養(yǎng)情況而定，若患者臨床癥狀完全消失、需對患者進行詳細(xì)檢查確定各項指標(biāo)均已正常，此時需停止對患者進行營養(yǎng)液的治療，但需注意不能直接恢復(fù)其飲食，飲食恢復(fù)需循序漸進〔15〕。試驗組在上述護理基礎(chǔ)上加以集束化護理，具體操作方式如下：①對鼻腸管進行護理：定時對患者鼻腸管位置進行檢查，每次檢查時間間隔為4 h，檢查時需仔細(xì)觀察其所處的位置，確保其固定完好，在每次需要滴注營養(yǎng)液時在滴注的前后都需要用生理鹽水進行反復(fù)進行沖洗，每次沖洗所需生理鹽水的體積為30 ml，沖洗時間間隔為四個小時，②對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇：對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行選擇時首選試劑為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，但還需要注意營養(yǎng)液進入體內(nèi)的方式，本實驗采用直接進入空腸的方式，此方式的優(yōu)點為對胰腺的刺激較小。③對腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注護理：營養(yǎng)液輸入時速度宜先慢后快，輸入的體積逐漸增加，最初輸入量為500 ml/d，控制其輸入速度維持在25 ml/h，第1次加量在第4天，此時輸入量為1 000 ml/d，速度需控制在50 ml/h〔11〕。需要對溫度進行控制，選用的調(diào)節(jié)溫度的機械為胃腸營養(yǎng)泵專用加溫器，溫度需維持在37℃左右。對患者腸內(nèi)進行營養(yǎng)液輸注，要求醫(yī)務(wù)人員在注入前以及過程中采取定時抽出抽胃內(nèi)殘余量的處理，每次抽取的時間間隔為4 h。當(dāng)測定值>150 ml時，對患者NE營養(yǎng)治療需暫時延緩；將床頭搖至與地面成45°處，讓患者保持半臥位姿勢〔12〕。④對腸道進行護理：對患者的腹部做按摩護理，按摩時以肚臍為中心進行環(huán)形按摩，按摩時以順時針方向進行，待患者蘇醒后，管床護士需對其進行護理指導(dǎo)，要求其做適量的深呼吸訓(xùn)練以便對腸道產(chǎn)生刺激。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床治療效果因療法而異，主要內(nèi)容如下所示：①癥狀持續(xù)時間和住院時間：腹痛持續(xù)時間、腹脹持續(xù)時間、住院時間。②營養(yǎng)代謝指標(biāo)含量(采用免疫透射比濁法和溴甲酚綠法)：前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。③免疫指標(biāo)含量：CD3+(成熟T淋巴細(xì)胞)、CD4+(輔助性T淋巴細(xì)胞)、CD4+/CD8+(抑制/殺傷性T淋巴細(xì)胞)。④不良結(jié)局發(fā)生情況：持續(xù)性腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀持續(xù)時間和住院時間的比較

兩組患者癥狀持續(xù)時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者癥狀持續(xù)時間和住院時間的比較

2.2 兩組患者護理前后營養(yǎng)代謝指標(biāo)含量的比較

兩組患者護理前PAB、ALB、TF指標(biāo)含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理后比較，三項指標(biāo)差異均顯著(P<0.05)，試驗組患者優(yōu)于對照組患者。見表3。

表3 兩組患者護理前后營養(yǎng)代謝指標(biāo)含量的比較

2.4 兩組患者護理前后外周血中細(xì)胞免疫指標(biāo)含量的比較

兩組患者護理前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理后比較，三項指標(biāo)差異均顯著(P<0.05)，試驗組患者優(yōu)于對照組患者。見表4。

表4 兩組患者護理前后外周血中細(xì)胞免疫指標(biāo)含量的比較

2.5 兩組患者不良結(jié)局發(fā)生情況的比較

兩組患者護理后不良結(jié)局比較，試驗組患者持續(xù)性腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組患者。具體見表5。

表5 兩組患者不良結(jié)局發(fā)生情況的比較(n)

3 討論

SAP是一種病情十分兇險的急性化學(xué)性炎癥。SAP具有起病快、高死亡率、多并發(fā)癥、病情復(fù)雜且病情變化迅速等特點，重癥急性胰腺炎在外科疾病中較為常見〔12〕。SAP在發(fā)病早期引起的損傷會導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，其死亡的主要原因是并發(fā)了不同程度的SIRS，而胃腸功能障礙又是激發(fā)SIRS的根源〔13,14〕。研究發(fā)現(xiàn)，SAP與胰腺中大量炎性遞質(zhì)的釋放密切相關(guān)，其還對SIRS的發(fā)生具有一定的誘導(dǎo)性，它能夠?qū)е禄颊叩臋C體處于高代謝、高分解的狀態(tài)，使患者出現(xiàn)長期營養(yǎng)不良以及免疫逐漸下降的病理現(xiàn)象，以此誘發(fā)患者MODS的產(chǎn)生〔15〕。具大量研究表明，重癥急性胰腺炎患者死亡人數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，其增長的原因與MODS具有一定的關(guān)系。針對性進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，有利于改善患者的治療和預(yù)后。

患者長期獲取營養(yǎng)支持的方式為靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)會對腸道內(nèi)特殊營養(yǎng)物質(zhì)造成一定的影響。例如谷氨酸缺乏會導(dǎo)致食物的機械性刺激消失，腸道內(nèi)菌群平衡狀態(tài)遭到破壞以及失去其對腸道的保護作用，〔16-17〕加劇胰腺及組織器官功能損失損害，進而導(dǎo)致MODS的發(fā)生。而腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胰腺分泌，能有效地改善機體狀況，避免了刺激胰腺外分泌，腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上常用于功能代謝紊亂嚴(yán)重的疾病，其具有提供營養(yǎng)物質(zhì)的功能，還可以對腸黏膜屏障功能以及結(jié)構(gòu)的完整起到維護作用〔18〕。腸內(nèi)營養(yǎng)的使用可以保護器官從而減少其遭受的損害，并且還能對機體的功能代謝紊亂起到抑制作用。腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道免疫球蛋白的產(chǎn)生具有一定的促進作用，它能夠?qū)χ匕Y急性胰腺炎患者體內(nèi)營養(yǎng)以及免疫狀態(tài)起到一定的調(diào)節(jié)作用。腸內(nèi)營養(yǎng)還具有促使胰腺大量外分泌的功能，從而使腸道屏障功更加穩(wěn)固，顯著降低腸衰竭的發(fā)生率，綜上所述給予重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)治療對其具有極大的好處，故應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療〔5〕。

結(jié)果顯示，本研究試驗組治療后PAB、ALB、TF水平明顯高于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，PAB、ALB、TF是重癥患者營養(yǎng)和代謝指標(biāo)，可以直接反映患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的結(jié)果，而CD4+/CD8+的比值是機體免疫功能重要指標(biāo)，CD8+具有抑制和殺傷T淋巴細(xì)胞的功能，CD8+與靶細(xì)胞之間存在特異性因此能夠直接將其殺死，機體處于非異常的免疫功能狀態(tài)有賴于T淋巴細(xì)胞亞群以一定比例穩(wěn)定的存在，其中最重要的是CD4+/CD8+的比值〔16〕，而試驗組的比值明顯高于對照組，表明機體功能明顯增強，且對SAP患者免疫功能指標(biāo)有明顯改善作用；以及持續(xù)性腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率也大大地降低了，效果十分顯著，表明集束化護理臨床效果明顯〔19〕。

聯(lián)合集束化護理干預(yù)措施能更加有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，大大降低了持續(xù)性腹瀉、吸入性肺炎的發(fā)生率，表明集束化護理聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)效果顯著。集束化護理是具有諸多優(yōu)點，例如高質(zhì)量護理模式、低感染率、低并發(fā)癥等〔10〕。集束化護理主要針對某一類問題、某一位患者或者某一類患者制定出來的一系列具有實際理論支持的聯(lián)合護理干預(yù)治療措施，集束化護理對臨床護理質(zhì)量提高效果十分顯著〔21〕，同時對我國逐年增加的發(fā)病率和病死率具有顯著的減低作用〔21〕。能改善患者預(yù)后，具有較強的可操作性，能幫助醫(yī)護人員為患者提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。保守治療在SAP眾多的治療手段中變得越來越重要，在SAP的治療過程中護理干預(yù)治療手段占有極其重要的地位。在SAP的患者治療過程中需要叮囑患者在早期做適量有利于促進腸蠕動的運動，使患者腸盡早處于蠕動狀態(tài)從而對胃腸黏膜屏障功能具有一定的保護作用〔22〕，能顯著降低并發(fā)癥的進一步發(fā)展的概率，從而使發(fā)病率以及死亡率得到降低。據(jù)諸多研究報告顯示，在急性重癥胰腺炎患者的治療過程中加入集束化這種護理理念具有降低各種并發(fā)癥發(fā)生概率〔23〕，對患者預(yù)后的康復(fù)也有良好的促進作用。綜上所述，集束化護理聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)重癥急性胰腺炎的療效分析具有較為廣闊的應(yīng)用前景，在臨床實踐中值得推廣和提倡。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突