鄧海群 何俊 譚成杰 張玫 方金芳

東莞三局醫(yī)院 523710

低年資護(hù)士指臨床護(hù)理工作年限低于5年的護(hù)理人員〔1-2〕。由于入院時(shí)間短、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較為欠缺、護(hù)理實(shí)踐技能較弱等，低年資護(hù)士職業(yè)暴露和護(hù)患矛盾較頻繁，從而使護(hù)理質(zhì)量、患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度受到影響〔3-4〕。規(guī)范化培訓(xùn)是指護(hù)士在接受過專業(yè)護(hù)理教育后，由具有一定資質(zhì)的醫(yī)院根據(jù)制定好的理論和實(shí)踐培訓(xùn)體系，有計(jì)劃地進(jìn)行培訓(xùn)〔5〕。多數(shù)研究表明，低年資護(hù)士經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)能夠提高理論知識(shí)和實(shí)踐技能水平，提升護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度〔6-7〕。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，包括計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)4個(gè)階段。目前，多數(shù)研究將PDCA循環(huán)用于提升護(hù)理質(zhì)量研究中，也有部分學(xué)者將其用于低年資護(hù)士培訓(xùn)〔8〕。OSCE(Objective Structured Clinical Examinations )是指客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核〔9〕。自20世紀(jì)70年代以來，OSCE已被廣泛用于衛(wèi)生專業(yè)人員的評(píng)估〔10〕。OSCE方法中，學(xué)生可以在一系列模擬站點(diǎn)評(píng)估臨床技能，這些站點(diǎn)可能涉及病史采集、身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室調(diào)查和治療等〔11〕。該考核模式根據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)化清單評(píng)估學(xué)生或護(hù)士在標(biāo)準(zhǔn)化患者或人體模型的模擬臨床環(huán)境中完成和展示特定技能和行為的能力，在護(hù)士培訓(xùn)考核中已發(fā)揮重要作用。本研究旨在探索PDCA循環(huán)和OSCE考核在低年資護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，選取2019年3月至2020年3月東莞三局醫(yī)院低年資護(hù)士60名為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將護(hù)士隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士職業(yè)資格證，②該院正式入職職工，③從事護(hù)理工作<5年，④無嚴(yán)重身心疾病，⑤年齡18～30歲，⑥自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。60名護(hù)士中，男1名，女59名；平均年齡(23.49±3.48) 歲，均取得學(xué)士學(xué)位;職稱全部為護(hù)士。兩組護(hù)士的性別、年齡、職稱比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組護(hù)士接受傳統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)和考核。護(hù)士依據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)嚴(yán)格進(jìn)行培訓(xùn)。由科室護(hù)士長(zhǎng)組織帶教老師集中授課并進(jìn)行相關(guān)臨床演示。培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)理部對(duì)于低年資護(hù)士采用傳統(tǒng)考核方法(TEM)統(tǒng)一進(jìn)行理論、技術(shù)操作考核，考核以傳統(tǒng)打分形式進(jìn)行。

1.2.2觀察組 觀察組護(hù)士培訓(xùn)總內(nèi)容與對(duì)照組護(hù)士一致，但具體培訓(xùn)方案采用PDCA循環(huán)制定。培訓(xùn)結(jié)束后采用OSCE考核模式進(jìn)行考核。(1)計(jì)劃階段(Plan)：首先由醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)往年質(zhì)控結(jié)果找出低年資護(hù)士護(hù)理工作中存在的問題，分析原因，制定低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。經(jīng)與專家和帶教老師初步討論確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間，并與培訓(xùn)教師提前進(jìn)行溝通與培訓(xùn)，使其了解培訓(xùn)的目的及流程，提前制定培訓(xùn)大綱和相應(yīng)的操作指南，同時(shí)確定好培訓(xùn)時(shí)間和地點(diǎn)。對(duì)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能、病情觀察能力、疾病護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急能力、溝通能力等進(jìn)行培訓(xùn)。護(hù)理部主任全面負(fù)責(zé)監(jiān)管整個(gè)培訓(xùn)過程。(2)實(shí)施階段(Do)：由護(hù)理部具體組織實(shí)施。護(hù)理部根據(jù)現(xiàn)存問題制定培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行培訓(xùn)：①理論知識(shí)：30名護(hù)士需掌握急診常見疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、護(hù)理程序等理論知識(shí)點(diǎn)；②實(shí)踐技能：30名護(hù)士需掌握常見的急救技能、ICU常見護(hù)理操作等28項(xiàng)基本操作；③護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程：每周舉辦一次護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程講座；④相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度：每周五下午由護(hù)理部組織護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)等條例和制度講解，提高護(hù)士法律意識(shí)；⑤人際溝通：每周邀請(qǐng)全院受到表彰的患者心中滿意的護(hù)士與30名護(hù)士分享如何掌握和提高溝通能力，如何應(yīng)對(duì)和處理護(hù)患關(guān)系；⑥批判性思維：培訓(xùn)過程中，要鼓勵(lì)護(hù)士善于發(fā)現(xiàn)工作中的疏忽。實(shí)施階段要做到既有理論，又有技能操作示范和分組實(shí)踐。技能培訓(xùn)前由帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)講解并進(jìn)行完整的操作示教，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)及操作過程中易出現(xiàn)問題的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)剖析，對(duì)一些操作的適應(yīng)證、禁忌證及操作可能引起的并發(fā)癥及如何處理進(jìn)行深入剖析。將護(hù)士分為 5人/組，每個(gè)護(hù)士均需就培訓(xùn)技能進(jìn)行自主訓(xùn)練，帶教老師在旁指導(dǎo)。③檢查階段(Check)：由帶教老師制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核題目，采用客觀結(jié)構(gòu)化考試的方式，具體考核內(nèi)容包括專業(yè)技術(shù)水平、護(hù)理觀察能力、健康教育能力、感染防護(hù)能力等方面。每個(gè)模塊培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核成績(jī)的40%由同在一組培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行評(píng)分。在開始培訓(xùn)前，護(hù)士將會(huì)得到以下建議：①培訓(xùn)結(jié)束后，你們將會(huì)評(píng)估同組護(hù)士的實(shí)踐表現(xiàn)；②進(jìn)入評(píng)估室后，你們才會(huì)被告知評(píng)估同組護(hù)士的具體內(nèi)容。考核成績(jī)60%由經(jīng)過OSCE培訓(xùn)考核合格的帶教老師評(píng)分。具體評(píng)估方案為：根據(jù)低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置3大考核模塊：理論知識(shí)模塊包括常見疾病理論知識(shí)、護(hù)士相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度；技能操作模塊為本階段培訓(xùn)需掌握的所有操作技能；情景模擬模塊為現(xiàn)場(chǎng)處理所展示的護(hù)理工作情景，用于評(píng)估患者護(hù)患溝通能力、批判性思維能力等。每個(gè)模塊都預(yù)先設(shè)定好考核時(shí)間。考核前會(huì)有專門帶教老師為護(hù)士集中進(jìn)行示范，以便護(hù)士掌握OSCE考核的具體方式。④處理階段(Action)：針對(duì)護(hù)士技能操作中常見的問題請(qǐng)帶教老師進(jìn)行剖析和講解，并在今后的日常培訓(xùn)中進(jìn)一步強(qiáng)化。同時(shí)結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果分析操作中問題出現(xiàn)的原因加以優(yōu)化，以進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果。針對(duì)低年資護(hù)士問卷提出的關(guān)于教師培訓(xùn)的問題，給予教師反饋，并請(qǐng)督導(dǎo)專家組給予進(jìn)一步指導(dǎo)，以提高后續(xù)培訓(xùn)質(zhì)量。針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的整個(gè)培訓(xùn)組織、培訓(xùn)流程、培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計(jì)方面的意見，與專家、帶教老師、領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步討論，并在下一期的培訓(xùn)中予以改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①低年資護(hù)士理論知識(shí)能力和實(shí)踐操作能力提升水平，科室護(hù)理質(zhì)量情況及護(hù)理不良事件發(fā)生率。②OSCE和TEM優(yōu)點(diǎn)：沒有現(xiàn)成的OSCE和TEM優(yōu)勢(shì)調(diào)查工具可以適用于本研究。 因此，專門為該研究開發(fā)了一種調(diào)查工具，其中包含陳述式問題。 參與者被要求評(píng)價(jià)10個(gè)相關(guān)陳述(同意或不同意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士理論知識(shí)和實(shí)踐技能得分比較

干預(yù)后，采用PDCA法培訓(xùn)的觀察組護(hù)士理論知識(shí)和實(shí)踐技能得分顯著高于常規(guī)培訓(xùn)的對(duì)照組護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)士理論知識(shí)和實(shí)踐技能水平得分比較(分，

2.2 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)士分級(jí)護(hù)理、健康教育、夜查房和護(hù)理文書質(zhì)量明顯提升，高于對(duì)照組護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

2019年3月至2020年3月共收治患者700例，由對(duì)照組護(hù)理的患者350例，護(hù)理不良事件為15例(4.29%)；觀察組護(hù)理患者350例,護(hù)理不良事件為5例(1.43%)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者不良事件發(fā)生率〔n(%)〕

2.4 OSCE和TEM考核方式比較

OSCE評(píng)估護(hù)士臨床技能得分(65.43±3.43)分，顯著高于TEM考核方式(46.02±7.57)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.582，P<0.01)。

2.5 護(hù)士關(guān)于OSCE和TEM考核方式優(yōu)點(diǎn)的意見

低年資護(hù)士關(guān)于TEM和OSCE兩種不同考核方式優(yōu)點(diǎn)調(diào)查結(jié)果顯示：10個(gè)條目中，“測(cè)試全部行為能力”“增加護(hù)士焦慮感”2個(gè)條目間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其余8個(gè)條目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 低年資護(hù)士對(duì)OSCE和TEM考核方式的意見(n)

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)有利于提升低年資護(hù)士的理論知識(shí)和實(shí)踐技能水平

PDCA循環(huán)，又稱戴明環(huán)，因其具有標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)性、整體性等特點(diǎn)而被廣泛用于多種領(lǐng)域〔12-13〕。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，PDCA循環(huán)管理法多用于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、新入職護(hù)士、低年資護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士核心能力等培訓(xùn)。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)常規(guī)化培訓(xùn)相比，PDCA循環(huán)能夠顯著提高低年資護(hù)士理論知識(shí)水平和實(shí)踐技能操作水平，與多數(shù)研究結(jié)果相一致，表明PDCA循環(huán)管理方法有利于提升護(hù)士的理論知識(shí)和實(shí)踐技能水平〔14-15〕?？赡茉?yàn)?，PDCA循環(huán)分為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段，4個(gè)階段構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的整體，形成閉環(huán)管理模式〔16〕。該管理工具將某一問題從現(xiàn)狀、問題、原因、措施、實(shí)施、改進(jìn)等方面進(jìn)行系統(tǒng)分析，從而使低年資護(hù)士培訓(xùn)中存在的問題得以細(xì)化和解決。

3.2 PDCA循環(huán)有利于提升護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量是指護(hù)理人員為患者提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的效果及滿足患者對(duì)護(hù)理服務(wù)一切合理需要的綜合，是在護(hù)理過程中形成的客觀表現(xiàn)，直接反映了護(hù)理工作的職業(yè)特色和工作內(nèi)涵〔17〕。隨著醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，人們整體素質(zhì)的提升，患者對(duì)護(hù)理工作要求和護(hù)理質(zhì)量要求日益增加，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一直在深化。本研究結(jié)果顯示，開展PDCA循環(huán)進(jìn)行低年資護(hù)士培訓(xùn)后，護(hù)士分級(jí)護(hù)理、健康教育、夜查房和護(hù)理文書質(zhì)量明顯提升，高于傳統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。這表明PDCA循環(huán)可提升低年資護(hù)士臨床護(hù)理水平，提升整體護(hù)理質(zhì)量。多數(shù)研究報(bào)告顯示，PDCA循環(huán)法可顯著提升護(hù)理質(zhì)量，與本文研究結(jié)果相近。本研究與以往研究不同之處在于在PDCA的計(jì)劃階段，護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容不僅包括理論知識(shí)、操作技能等，同時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容還包括法律法規(guī)規(guī)章制度滲透、人際溝通能力加強(qiáng)、批判性思維養(yǎng)成。本研究PDCA下制定的培訓(xùn)內(nèi)容較全面，低年資護(hù)士可了解并學(xué)習(xí)到多維度、多方面的臨床護(hù)理知識(shí)，從而在護(hù)理工作中運(yùn)用，減輕知識(shí)了解欠缺帶來的壓力，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，提升護(hù)理質(zhì)量。

3.3 PDCA循環(huán)有利于減少不良事件發(fā)生

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于各護(hù)理環(huán)節(jié)中，其具有不確定性，可能會(huì)導(dǎo)致患者受到損害〔18〕。患者安全-不良事件發(fā)生是評(píng)價(jià)與衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)患關(guān)系的重要影響因素。本研究結(jié)果顯示，接受PDCA循環(huán)法培訓(xùn)的低年資護(hù)士組與接受傳統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士組相比，前者患者不良事件發(fā)生例數(shù)少、比例低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究基于PDCA法制定的培訓(xùn)內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程、法律知識(shí)和批判性思維能力相關(guān)知識(shí)，促使護(hù)士于護(hù)理患者過程中，熟悉護(hù)理流程，明確危機(jī)與責(zé)任感，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高自身獨(dú)立批判性思考能力，從而減少患者不良事件發(fā)生。此外，研究結(jié)果得出PDCA循環(huán)法可提升護(hù)士整體護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量與不良事件密切相關(guān)。不良事件發(fā)生例數(shù)降低，護(hù)理質(zhì)量得到提升；護(hù)理質(zhì)量得到提升，不良事件發(fā)生例數(shù)也會(huì)相應(yīng)降低。

3.4 低年資護(hù)士對(duì)OSCE和TEM考核方式評(píng)價(jià)

結(jié)果顯示，OSCE評(píng)估護(hù)士臨床技能得分顯著高于TEM考核方式。此外，表5可知低年資護(hù)士對(duì)OSCE考核模式認(rèn)可度高于TEM模式。低年資護(hù)士關(guān)于TEM和OSCE兩種不同考核方式優(yōu)點(diǎn)調(diào)查結(jié)果顯示：10個(gè)條目中，“測(cè)試全部行為能力”“增加護(hù)士焦慮感”2個(gè)條目間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余8個(gè)條目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。類似的研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組OSCE評(píng)估的性能改善程度比對(duì)照組高13.43%〔19-20〕?？梢缘贸鼋Y(jié)論，觀察到的平均值的差異是真實(shí)的差異，并且OSCE方法比TEM作為評(píng)估方法有效。

4 結(jié)論

PDCA作為一種護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方法，可通過閉環(huán)方式顯著提高低年資護(hù)士的理論知識(shí)水平和實(shí)踐技能水平，提升護(hù)理質(zhì)量、降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，OSCE評(píng)估的護(hù)士技能分?jǐn)?shù)高于TEM。研究結(jié)果指出了以護(hù)士為中心的創(chuàng)新評(píng)價(jià)方法在護(hù)理臨床教育中的重要性。PDCA和OSCE作為低年資規(guī)范化培訓(xùn)方式和效果評(píng)價(jià)模式仍有不足，均需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。未來研究小組將針對(duì)考核反饋，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步形成規(guī)范化,適合低年資護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容與考核模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突