艾月紅 楊靜靜 呂秀榮

烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫(yī)院 832001

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，耳鼻喉科與醫(yī)學(xué)其他學(xué)科相互滲透和促進(jìn)，使其得到了較好的發(fā)展，在診斷、護(hù)理、檢查、治療等多方面得到了一定程度的加強(qiáng)〔1-2〕。其中耳鼻喉科終末護(hù)理病歷全質(zhì)控工作，得到了臨床領(lǐng)域的廣泛關(guān)注〔3〕。耳鼻喉科終末護(hù)理病歷質(zhì)控能夠在一定程度上充實(shí)醫(yī)療科研教學(xué)的基本資料〔4〕，為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟提供重要的法律依據(jù)，為耳鼻喉科患者健康檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)提供依據(jù)，也是考核醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)際能力、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的重要內(nèi)容〔5〕。因此，在耳鼻喉科實(shí)施終末護(hù)理病歷全質(zhì)控，對(duì)提高護(hù)理病歷質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院耳鼻喉科自2014年1月至2016年10月的終末護(hù)理病歷398份為常規(guī)護(hù)理病歷管理組。選取2016年11月至2018年11月終末護(hù)理病歷423份為終末護(hù)理病歷全質(zhì)控組。兩組病歷一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理病歷管理 該院2014年1月至2016年10月依據(jù)《病案管理制度》相關(guān)要求操作，常規(guī)填寫患者資料，未采取檢查機(jī)制，常規(guī)錄入電子病例檔案中。

1.2.2終末護(hù)理病歷全質(zhì)控 該院于2016年成立?？平K末護(hù)理病歷全質(zhì)控小組，由該院耳鼻喉科室主任1名、護(hù)士長1人、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科護(hù)理人員1名組成終末護(hù)理病歷全質(zhì)控小組，對(duì)耳鼻喉科每日收回的全部出院病歷進(jìn)行質(zhì)控，每日將質(zhì)控結(jié)果及時(shí)反饋到科室護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士，從而保證質(zhì)控的質(zhì)量。

終末護(hù)理病歷全質(zhì)控內(nèi)容包括護(hù)理病歷的病歷首頁、一般項(xiàng)目、健康教育實(shí)施單、標(biāo)準(zhǔn)外科護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、出院計(jì)劃單。終末護(hù)理病歷全質(zhì)控內(nèi)容共計(jì)6項(xiàng)，對(duì)耳鼻喉科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，包括病歷及病歷書寫情況，是否存在缺陷，病歷首頁中耳鼻喉科室的填寫部分是否出現(xiàn)缺陷，搶救、病理診斷等是否有漏填現(xiàn)象，住院通知單內(nèi)容是否準(zhǔn)確齊全，字跡清楚等，固定每日上交各項(xiàng)填寫記錄。

1.3 評(píng)價(jià)方法及內(nèi)容

耳鼻喉科終末護(hù)理病歷全質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》〔7〕《病歷質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)》〔8〕《病例書寫的基本規(guī)范》〔9〕，總分100分，病歷首頁5分、一般項(xiàng)目6分、健康教育實(shí)施單22分、標(biāo)準(zhǔn)外科護(hù)理計(jì)劃單25分、護(hù)理記錄單20分、出院計(jì)劃單22分。比較兩組終末護(hù)理病歷首頁、一般項(xiàng)目、健康教育實(shí)施單、標(biāo)準(zhǔn)外科護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、出院計(jì)劃單得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)護(hù)理病歷管理組首頁、一般項(xiàng)目、健康教育實(shí)施單、標(biāo)準(zhǔn)外科護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、出院計(jì)劃單得分顯著低于終末護(hù)理病歷全質(zhì)控組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病歷護(hù)理質(zhì)控得分情況比較(分，

3 討論

多項(xiàng)研究認(rèn)為，病歷首頁、一般項(xiàng)目通過采用終末護(hù)理病歷全質(zhì)控，能夠進(jìn)一步了解患者一般信息的填寫情況，如姓名、地址等，是否填寫有誤或漏填，以免造成醫(yī)療索賠糾紛，造成醫(yī)療安全隱患〔10-11〕。本次研究通過采用終末護(hù)理病歷全質(zhì)控，能夠在一定程度上提高病歷首頁填寫的規(guī)范程度，明確患者簽字確認(rèn)制度，同時(shí)對(duì)住院處打印的住院首頁進(jìn)行質(zhì)控，進(jìn)一步防止因誤填或漏填產(chǎn)生的不必要影響，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

健康教育實(shí)施單、標(biāo)準(zhǔn)外科護(hù)理計(jì)劃單是環(huán)節(jié)護(hù)理的重要內(nèi)容，也是終末護(hù)理全質(zhì)控的基礎(chǔ)性保證，因此，必須對(duì)其進(jìn)行有效質(zhì)控。相關(guān)研究指出通過采用終末護(hù)理病歷全質(zhì)控能夠有效評(píng)價(jià)護(hù)理中健康教育實(shí)施單、標(biāo)準(zhǔn)外科護(hù)理計(jì)劃單的情況，真正發(fā)揮環(huán)節(jié)護(hù)理的作用，保證患者了解自身病情，在護(hù)理過程中有效實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量〔12〕。本次研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了護(hù)理人員對(duì)于健康教育實(shí)施單、標(biāo)準(zhǔn)外科護(hù)理計(jì)劃單的填寫情況，在一定程度上完善了耳鼻喉科患者的各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)，達(dá)到環(huán)節(jié)中的有效護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

多項(xiàng)研究指出，耳鼻喉科的護(hù)理記錄單是護(hù)理人員對(duì)患者病情發(fā)展情況的觀察，以及實(shí)施護(hù)理措施中的最原始的文字記錄，也是耳鼻喉科臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一，它在臨床醫(yī)療、護(hù)理、科研、法律、教學(xué)，護(hù)理行政管理等多方面有特殊的價(jià)值〔9-11〕。本次研究結(jié)果表明，耳鼻喉科終末護(hù)理病歷全質(zhì)控，能夠有效提高護(hù)理病歷護(hù)理記錄單的質(zhì)量。

有研究指出，醫(yī)院服務(wù)計(jì)劃單的有效填寫，能夠?qū)颊叱鲈汉筮M(jìn)一步病情的防治與復(fù)發(fā)起到重要作用，包括出院后的用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，均給予合理性的告知，逐項(xiàng)進(jìn)行講解，從而改善患者預(yù)后〔13-14〕。另外，有效的患者出院服務(wù)計(jì)劃單填寫，能夠明確告知患者出院后的復(fù)診情況，提醒患者定時(shí)復(fù)診，并給予患者心理輔導(dǎo)，社會(huì)功能康復(fù)指導(dǎo)，以及藥物維持及常見副反應(yīng)的溝通、處理指導(dǎo)等，從而提高患者身心健康的恢復(fù)速度。本次研究中，耳鼻喉科終末護(hù)理病歷全質(zhì)控，能夠進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)出院計(jì)劃單存在的問題，并及時(shí)給予更正，對(duì)于日常檢查過程中對(duì)護(hù)理質(zhì)量沒有做到位現(xiàn)象，給予相應(yīng)的處理，或整改，從而進(jìn)一步保證護(hù)理質(zhì)量的提升。

綜上所述，耳鼻喉科終末護(hù)理病歷全質(zhì)控能夠提高護(hù)理病歷質(zhì)量，規(guī)范耳鼻喉科護(hù)理行為。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突