陸 遜 陳希罕 朱根華 孫越紅

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院(100021)；2.北京天壇醫(yī)院

孕婦妊娠時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)常發(fā)生明顯變化，引起體內(nèi)代謝出現(xiàn)巨大改變[1]。妊娠期糖尿病(GDM)是孕婦妊娠期不同程度的糖代謝異常[2]。由于GDM對(duì)孕婦妊娠結(jié)局存在較大影響且與母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系密切[3]，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行評(píng)估及血糖監(jiān)測(cè)具有重要意義。單次測(cè)量GDM孕婦血糖值只能反映體內(nèi)瞬間血糖代謝，無法有效評(píng)估近期血糖代謝。糖化血紅蛋白(HbA1c)和糖化白蛋白(GA)是常用且穩(wěn)定的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)，關(guān)于二者與新生兒出生體重關(guān)系目前國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，本研究對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2018年12月在本院分娩的GDM孕婦131例為GDM組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②妊娠期糖尿病孕晚期檢測(cè)HbA1c和GA；③足月單胎分娩；④臨床資料完整；⑤無吸煙、嗜酒等嗜好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往糖尿病、甲狀腺病史或其他影響糖代謝的疾病；②合并高血壓、嚴(yán)重肝腎疾?。虎垡缽男圆?。選取同期住院分娩血糖正常的健康孕婦89例為對(duì)照組。所有孕婦及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

于預(yù)產(chǎn)期前1周采集晨空腹靜脈血。采用高效液譜分析法，儀器為HLC-723G8糖化血紅蛋白分析儀(日本東曹)及原裝配套試劑檢測(cè)HbA1c， HbAlc正常參考范圍3.0%～6.79%。采用酶法檢測(cè)GA水平，儀器為7600-020全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)，試劑盒由重慶中元生物技術(shù)有限公司提供。分娩后，記錄兩組新生兒出生體重及巨大兒例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

GDM組年齡(25.6±4.2)歲(21～37)歲，孕周(39.2±1.1)周(38～41周)，孕期體重增長(zhǎng)值(16.2±3.8)kg；經(jīng)產(chǎn)婦69例，初產(chǎn)婦62例。對(duì)照組年齡(26.1±4.0)歲(21～38歲)，孕周(39.7±1.3)周(38～41周)，孕期體重增長(zhǎng)值(15.9±3.6)kg；經(jīng)產(chǎn)婦46例，初產(chǎn)婦43例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組HbA1c、GA水平、新生兒出生體重及巨大兒情況比較

GDM組HbA1c、GA水平、新生兒出生體重及發(fā)生巨大兒比例均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HbA1c、GA水平及新生兒情況比較

2.3GDM組新生兒出生體重與HbA1c、GA相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，新生兒出生體重與HbA1c呈正相關(guān)(r=0.342，P<0.05)，與GA無相關(guān)性(r=0.045，P>0.05)。

2.4GDM組不同HbA1c水平者發(fā)生巨大兒發(fā)生率比較

GDM組根據(jù)孕婦的HbA1c水平分為高(24例)、中(35例)、低(72例)各組，分別為HbA1c<6.0%，6.0%≤HbAlc<6.5%，HbA1c≥6.5%。巨大兒發(fā)生率HbA1c低組最低(9例，12.5%)， HbA1c中組次之(5例，14.3%)，HbA1c高組最高(7例，29.2%) (P<0.05)。

2.5GDM組HbA1c水平診斷巨大兒的價(jià)值

GDM組HbA1c水平診斷巨大兒的ROC曲線下面積(AUC)和95%CI分別為0.684和(0.554～0.767)，當(dāng)截?cái)帱c(diǎn)為6.3%時(shí)，其診斷靈敏度75.9%、特異度60.3%。

3 討論

GDM是一種產(chǎn)科常見并發(fā)癥，研究表明，孕前 BMI 異常、2型糖尿病家族史等是其發(fā)病的高危因素[5]。巨大兒往往會(huì)造成難產(chǎn)、孕婦產(chǎn)后出血及新生兒窒息等不良狀況[6]。GDM孕婦體內(nèi)糖耐量異常，血糖升高，通過胎盤干擾胎兒的正常脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝影響妊娠結(jié)局，并刺激分泌胰島素，使胎兒出現(xiàn)高胰島素血癥[7-8]。引起新生兒體重增加，巨大兒的發(fā)生概率明顯增加[9]。

HbA1c可反映檢測(cè)前近2個(gè)月的總體血糖水平，GA可反映檢測(cè)前2～3周的平均血糖水平[10]，兩者測(cè)量結(jié)果穩(wěn)定，目前已廣泛用于血糖控制及預(yù)防糖尿病并發(fā)癥等的研究中[11-13]。本研究結(jié)果顯示，GDM組的HbA1c、GA水平、新生兒出生體重及發(fā)生巨大兒比例均高于對(duì)照組，提示GDM孕婦HbA1c、GA水平異常。GA 值與血糖濃度及白蛋白的半衰期有關(guān)，可作為血糖的短期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但孕期血糖水平監(jiān)測(cè)的研究不多。王鳳環(huán)[14]研究顯示，GA水平在孕24～28周及孕36周～38周時(shí)與新生兒出生體重正相關(guān)。Hua-Ping等[15]研究指出，孕36～38 周，GA 水平超過12.0%時(shí)，新生兒出生體重大于3.5kg及巨大兒的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，新生兒出生體重與GA無相關(guān)性，可能是由于本研究樣本量較小、入組孕婦均接受血糖控制治療、入選對(duì)象均為孕晚期等原因造成。

HbA1c的重復(fù)性良好，不受取血時(shí)間、飲食、運(yùn)動(dòng)等影響，與血糖濃度呈正相關(guān)[16]。關(guān)于GDM孕婦HbA1c水平與新生兒出生體重的關(guān)系目前并無統(tǒng)一定論。蔡慧華等[17]研究認(rèn)為，雖然GDM孕婦新生兒體重升高，但與HbAlc無明顯相關(guān)性。而向茜等[18]則指出，HbA1c水平與新生兒出生體重及巨大兒的出生率密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，新生兒出生體重與HbA1c呈正相關(guān)?？紤]到HbA1c水平易受樣本溶血的影響，為更好地研究不同HbA1c水平GDM孕婦發(fā)生巨大兒的比例，本研究根據(jù)HbA1c水平分組，結(jié)果顯示，HbA1c低組的巨大兒發(fā)生率最低，提示GDM孕婦HbA1c水平與巨大兒的發(fā)生率可能有一定關(guān)系。本研究采用ROC曲線評(píng)估HbA1c水平診斷巨大兒的價(jià)值，當(dāng)HbA1c值為6.3%時(shí)，診斷靈敏度與特異度均較佳，ROC曲線下面積為0.684。提示GDM孕婦HbA1c水平可一定程度預(yù)測(cè)新生兒出生后體重，對(duì)巨大兒篩查有一定臨床意義。

綜上所述，HbA1c水平與GDM孕婦新生兒出生體重相關(guān)，HbA1c水平越高分娩出巨大兒的概率越高，其水平對(duì)巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測(cè)有一定指導(dǎo)意義。