門曉玉 黃小艷 陳珂珂 張 霞

河南省商丘市第一人民醫(yī)院(476100)

胎兒生長受限(FGR)是圍產(chǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，子癇前期(PE)容易合并FGR，尤其是早發(fā)型子癇前期(EOPE)[1]。2015年我國相關(guān)指南將FGR作為重度PE的診斷指標(biāo)之一[2]。PE與FGR的發(fā)生機(jī)制均與胎盤供血有關(guān)，妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常導(dǎo)致子宮螺旋動脈重塑障礙，異常供血引起胎盤缺血再灌注、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和氧化應(yīng)激[3]。因此，PE合并FGR的預(yù)測主要集中在超聲檢測胎盤血流動力學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)兩個方面。有報(bào)道[4-5]在PE與FGR患者中均有血清游離脂肪酸(FFA)水平升高。本研究分析超聲子宮動脈血流參數(shù)聯(lián)合血清FFA水平預(yù)測EOPE合并FGR價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年9月本院診治的EOPE孕婦296例為研究對象，按照是否合并FGR將研究對象分為EOPE組與合并FGR組，EOPE及FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]，均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期應(yīng)用影響血流參數(shù)的藥物；②患有凝血功能異常相關(guān)疾?。虎塾腥焉锲谔悄虿?、甲狀腺功能異常等糖脂代謝及內(nèi)分泌疾病；④胎兒嚴(yán)重畸形或死胎。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 研究方法

孕婦取平臥位，超聲多切面探查胎兒結(jié)構(gòu)、胎盤及羊水情況。超聲儀器為GE Voluson E8，凸陣探頭C1-5，頻率2.0～5.0 MHz。超聲探頭置于腹股溝處，啟動CDFI，取樣框置于子宮動脈與髂外動脈交叉處的上方且距髂外動脈1cm處，取樣容積為2mm，取樣線與血流方向夾角<60°。取5個清晰連續(xù)穩(wěn)定的血流頻譜，測量子宮動脈血流參數(shù)，包括收縮期峰值/舒張末期流速(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)，測量雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)，取平均值。入組3日內(nèi)， 取空腹靜脈血行血清FFA檢測，試劑盒均由德國德賽公司生產(chǎn)，正常范圍為0.3～0.9mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2分析，采用Pearson相關(guān)性分析，預(yù)測效能采用ROC曲線分析，計(jì)算曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

EOPE296例中發(fā)生FGR 60例(20.3%)。EOPE組236例，年齡30.3±6.3歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.4±6.1kg/m2，檢查孕周31.6±3.4周；合并FGR組60例，年齡32.3±6.6歲，BMI 22.1±7.6kg/m2，檢查孕周31.4±3.3周。EOPE組年齡小于合并FGR組(P<0.05)，BMI、檢查孕周兩組無差異(P>0.05)。

2.2 各組血清FFA及子宮動脈血流參數(shù)比較

血清FFA值以及子宮動脈血流S/D、RI、PI值，合并FGR組均高于EOPE組(P均<0.05)，見表1。相關(guān)性分析顯示，血清FFA值與孕婦年齡無相關(guān)性(r=0.150，P>0.05)。

表1 兩組血清FFA及子宮動脈血流參數(shù)比較

2.3 血清FFA與子宮動脈血流參數(shù)相關(guān)性

血清FFA值與子宮動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI值均呈正相關(guān)(r=0.306、0.686、0.577，P=0.003，<0.001)。見圖1。

圖1 血清FFA與子宮動脈血流參數(shù)相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.4 血清FFA與子宮動脈血流參數(shù)預(yù)測EOPE合并FGR效能

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清FFA值與子宮動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI值對EOPE合并FGR具有預(yù)測效能，S/D預(yù)測效能較低，PI預(yù)測效能一般，RI和FFA預(yù)測效能很好。見表2。

表2 血清FFA與子宮動脈血流參數(shù)對EOPE合并FGR的預(yù)測效能

2.5 血清FFA聯(lián)合子宮動脈血流參數(shù)對EOPE合并FGR的預(yù)測效能

根據(jù)單獨(dú)S/D、PI、RI、FFA預(yù)測ROC曲線的最佳截?cái)嘀导s數(shù)為界限對各指標(biāo)進(jìn)行賦值，S/D≥3.80為陽性、PI≥1.10為陽性、RI≥0.75為陽性、FFA≥0.85mmol/mL為陽性。FFA+S/D、FFA+PI、FFA+RI對EOPE合并FGR具有預(yù)測效能，F(xiàn)FA+S/D預(yù)測效能較低，F(xiàn)FA+RI預(yù)測效能一般，F(xiàn)FA+RI預(yù)測效能很好。見表3。

表3 血清FFA聯(lián)合子宮動脈血流參數(shù)對EOPE合并FGR的預(yù)測效能

3 討論

妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲子宮螺旋動脈，使子宮螺旋動脈發(fā)生重塑，保證胎盤供血，為胎兒提供營養(yǎng)物質(zhì)。PE孕婦在妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足，導(dǎo)致子宮螺旋動脈重塑障礙，胎盤形成異常，為PE的發(fā)生發(fā)展埋下隱患；胎盤的血流灌注不足，胎盤缺血缺氧會釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)入血，進(jìn)一步引起氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮損傷，病情加重時子宮螺旋動脈迅速粥樣硬化，胎盤灌注進(jìn)一步減少并誘發(fā)血栓及胎盤梗死，這就是子癇前期“六階段模式”機(jī)制[7]。FGR與PE具有共同的病理生理特征，均為胎盤源性疾病，PE也是FGR的獨(dú)立危險因素，而FGR是PE的嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。PE患者子宮動脈S/D、RI、PI值均明顯上升，表現(xiàn)出高阻低排的特點(diǎn)[9]；還有研究[10]表明，子宮動脈的S/D及RI值可有效預(yù)測PE的發(fā)生。子宮動脈S/D、RI、PI值與FGR存在相關(guān)性，F(xiàn)GR的孕婦子宮動脈PI>1.2的比例高于正常孕婦，RI在FGR孕婦中明顯升高[11]。

FFA是葡萄糖代謝的主要調(diào)節(jié)因子，若體內(nèi)聚集過多則會引起細(xì)胞凋亡。子癇前期孕婦機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化物和活性氧種類增加，其中包括FFA異常聚集，這種脂毒性加劇了血管內(nèi)皮功能紊亂[12]。有研究發(fā)現(xiàn)子癇前期孕婦血清FFA異常升高，且發(fā)生了不良妊娠結(jié)局的PE患者FFA高于妊娠結(jié)局良好者[13]。還有學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn)妊娠中期血清FFA水平與子癇前期存在相關(guān)性，血清FFA水平升高對子癇前期有預(yù)測價值。國內(nèi)學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)PE及PE合并FGR的孕婦血清 FFA 水平明顯升高，且合并FGR時血清FFA水平會進(jìn)一步升高，說明血清FFA水平升高可能是PE合并FGR的一個重要機(jī)制。但關(guān)于血清FFA對PE合并FGR是否具有預(yù)測價值研究較少。

由于妊娠孕周不同，子宮動脈血流參數(shù)會有差異，故本研究選擇EOPE患者作為研究對象，其中FGR的發(fā)生率為20.3%。EOPE合并FGR組血清FFA值、子宮動脈血流S/D、RI、PI值均高于未合并FGR的EOPE組；在EOPE患者中，血清FFA值與子宮動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI值存在正相關(guān)，其中相關(guān)系數(shù)最高的為子宮動脈RI值，說明子宮動脈血流參數(shù)與血清FFA值可能共同參與了EOPE合并FGR的發(fā)生。血清FFA值與子宮動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI值均具有預(yù)測EOPE合并FGR效能，但RI、FFA的預(yù)測效能最高。分別賦值并進(jìn)行聯(lián)合分析，發(fā)現(xiàn)FFA+S/D、FFA+PI、FFA+RI對EOPE合并FGR均具有預(yù)測效能，而FFA+RI的預(yù)測效能最高。即EOPE患者，若子宮動脈RI≥0.75且FFA≥0.85mmol/ml，則發(fā)生合并FGR的可能性非常大。

綜上，對于EOPE的患者應(yīng)高度警惕FGR的發(fā)生，血清FFA聯(lián)合子宮動脈血流參數(shù)有利于評估FGR的發(fā)生風(fēng)險，可及早進(jìn)行合理干預(yù)，盡量避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。