方 芳 張春花 胡林義 樊莉琳

江蘇省淮安市婦幼保健院(223000)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。臨床表現(xiàn)以停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血為主要癥狀，可伴或不伴輕微腹痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)陰道大出血或子宮破裂[2]。當(dāng)前CSP臨床治療尚無統(tǒng)一規(guī)范化共識，經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)是常用手術(shù)方案，兩種術(shù)式均可有效清除妊娠病灶、修復(fù)瘢痕切口，但何種術(shù)式獲益最大仍尚無定論[3-4]。鑒于此，本研究回顧性分析本院收治的CSP患者臨床資料，探討經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療CSP的療效及安全性，為II-III型CSP的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2015年1月—2019年11月在本院行腹腔鏡或經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療的CSP患者76例為研究對象，其中經(jīng)腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)44例為腹腔鏡組、經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)32例為經(jīng)陰道組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSP診斷，分型為II-III型[5]，經(jīng)超聲或MRI影像資料證實；②具有手術(shù)適應(yīng)癥、無手術(shù)禁忌證；③臨床資料完整；④排除子宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等其他疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 研究方法

兩組完善術(shù)前準(zhǔn)備。腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)：超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜并下推膀胱，注射垂體后葉素6U，在子宮下段瘢痕局部隆起處作切口，清除妊娠組織，修剪局部瘢痕并雙層縫合子宮肌層。經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)：以1:200 000腎上腺素鹽水20ml注入宮頸膀胱間隙水壓分離膀胱，于膀胱橫溝上3～5mm處橫形切開宮頸陰道黏膜，上推膀胱，暴露膀胱腹膜反折，視情況決定是否打開腹膜，子宮下段注射6U垂體后葉素，橫形切開后取出妊娠組織及血塊，清理宮腔后修剪疤痕，探針指引依次縫合子宮下段肌層、腹膜及宮頸陰道黏膜。

1.3 研究指標(biāo)

以查閱臨床病歷、門診復(fù)查隨訪記錄等方式統(tǒng)計兩組患者情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間、β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)下降及月經(jīng)恢復(fù)正常時間、術(shù)后1個月陰式彩超子宮下段肌層厚度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組一般資料比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 手術(shù)情況比較

兩組術(shù)中出血量和住院時間無差異(P>0.05)；經(jīng)陰道組手術(shù)時間及住院費用較腹腔鏡組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后第1d β-hCG下降幅度>入院基礎(chǔ)值50%的患者比例、β-hCG降至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間比較無差異(P>0.05)；經(jīng)陰道組術(shù)后子宮下段肌層厚度高于腹腔鏡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率11.4%，其中發(fā)熱1例，臀部及下肢疼痛2例，惡心嘔吐2例，白細(xì)胞減少1例；經(jīng)陰道組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率10.9%，其中發(fā)熱2例，臀部及下肢疼痛1例，白細(xì)胞減少2例。兩組比較無差異(P>0.05)。

3 討論

Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在孕早期就會發(fā)生大出血甚至子宮破裂，極為兇險，一旦確診建議盡快終止妊娠。藥物治療雖然無創(chuàng)，但血HCG下降緩慢、病灶吸收時間漫長，且胚胎有繼續(xù)存活生長的可能，在期待過程中仍存在子宮破裂或陰道大出血等風(fēng)險[6-7]。臨床上多采用病灶切除術(shù)，可一次性完全去除病灶和切口憩室，修復(fù)瘢痕，降低CSP再發(fā)風(fēng)險。手術(shù)方式主要包括腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，但哪種術(shù)式獲益最大尚未達(dá)成共識[8-9]。

本研究腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)比較，術(shù)中出血量和住院時間無差異，但經(jīng)陰道組手術(shù)時間較短、住院費用低，與謝文陽等[10]一致?？紤]與操作程序及腹腔鏡手術(shù)機(jī)械收費較高有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道手術(shù)后子宮肌層厚度較腹腔鏡手術(shù)組更厚，而兩組并發(fā)癥無差異。分析原因可能是腹腔鏡對術(shù)者縫合技巧要求更高，部分患者可能存在術(shù)后瘢痕愈合不理想；而經(jīng)陰道手術(shù)在直視下操作，術(shù)中清除妊娠組織及修剪瘢痕更徹底，縫合效果更佳，瘢痕處肌層愈合更理想。

結(jié)合本研究結(jié)論，筆者認(rèn)為經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)對CSP患者的治療均有益，但腹腔鏡手術(shù)對器械和手術(shù)醫(yī)師的操作技巧要求較高，如子宮下段與膀胱粘連致密的情況，在腹腔鏡術(shù)中分離暴露子宮頰部切口瘢痕時解剖層次不清，分離困難，極易發(fā)生膀胱損傷。而經(jīng)陰道手術(shù)可以直接進(jìn)入子宮下段切口瘢痕處，避免發(fā)生膀胱損傷，且術(shù)中還可直視下止血，治療費用低，在具有一定陰式手術(shù)經(jīng)驗的基層醫(yī)院均能開展。

綜上所述，針對Ⅱ～Ⅲ型CSP患者，無論經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)均可獲得很好療效，但后者治療費用更低、術(shù)后恢復(fù)更快，子宮下段肌層厚度更理想，且對手術(shù)器械及醫(yī)師的操作技巧要求相對較低，更適用于基層醫(yī)院開展。建議臨床在選擇術(shù)式時需充分完善術(shù)前檢查、全面準(zhǔn)確評估病情，根據(jù)患者個體差異、經(jīng)濟(jì)情況、生育要求等綜合因素制定個體化治療方案。