曹 輝 裴 蓓 徐 文

湖北省荊州市中心醫(yī)院( 434401)

妊娠期糖尿病(GDM)主要在妊娠中晚期出現(xiàn)，可增加孕產(chǎn)婦及胎兒的不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生風險[1]。近年來隨著生育年齡延后和飲食習慣變化，GDM發(fā)病率有逐漸升高趨勢[2]。相關研究發(fā)現(xiàn)，雌孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素拮抗激素能抑制血糖利用，促進脂肪分解代謝，從而釋放出游離脂肪酸，高游離脂肪酸可誘發(fā)肝損傷減弱肝糖原合成導致孕婦血糖水平進一步升高[3]。當GDM合并雙胎妊娠時，孕產(chǎn)婦及胎兒病情可能更嚴重，出現(xiàn)并發(fā)癥概率可能性更高。目前GDM胰島素抵抗(IR)、血糖、脂質(zhì)代謝水平及圍產(chǎn)結(jié)局研究多集中在單胎妊娠，對雙胎妊娠合并GDM研究較少。本次研究通過比較雙胎妊娠合并GDM孕婦IR、血糖、脂質(zhì)代謝水平及圍產(chǎn)結(jié)局，探究GDM對雙胎妊娠母嬰結(jié)局的影響和可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月—2019年8月本院建冊并分娩的雙胎GDM孕婦47例(GDM組)。納入標準：①參考妊娠期糖尿病診斷[4]確診，B超檢查為雙絨毛膜性雙胎妊娠；②分娩孕周≥28周；③孕中期唐氏篩查及三維超聲檢查均顯示低風險；④患者簽署知情同意書。排除標準：①妊娠前存在糖尿病病、甲狀腺疾?。虎诤喜⒙愿哐獕?、心血管、肝腎疾病病史；③合并酗酒、吸煙史；④資料不全。另選同期產(chǎn)前檢查無糖代謝異常雙胎妊娠孕婦82例為對照組。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

取孕婦孕中期(24～28周)空腹靜脈血，全自動生化儀(日立公司AU5800型)檢測總脂質(zhì)(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、游離脂肪酸(FFA)水平；OGTT試驗檢測孕婦空腹、服用75g葡萄糖后1h、2h水平，血糖檢測采用糖氧化酶法，放射免疫法檢測空腹胰島素(FINS)水平，根據(jù)空腹血糖和胰島素值確定HOMA-IR值，HOMA-IR=空腹血糖×FINS/22.5，β細胞功能指數(shù)(HOMA-β)=20×FINS/(空腹血糖-3.5)，全自動生化儀檢測產(chǎn)前糖基化血紅蛋白(HbA1c)水平。記錄孕產(chǎn)婦及胎兒圍產(chǎn)結(jié)局，孕婦發(fā)生孕期貧血、妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、胎盤早剝、產(chǎn)后出血情況及新生兒發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、低血糖、高膽紅素血癥、雙胎不同一性、圍產(chǎn)期死亡等情況，母體并發(fā)癥診斷標準參考《婦產(chǎn)科學》第9版[5]，新生兒并發(fā)癥診斷參考《兒科學》第9版[6]，雙胎不同一性[7]指雙胎出生體重差異超過25%，雙胎出生體重差異=(大胎體重-小胎體重)/小胎體重×100%。觀察兩組孕婦IR、血糖水平、妊娠結(jié)局并對比分析。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組孕婦孕產(chǎn)次、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡、受孕方式等比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血糖水平

GDM組75g OGTT空腹、服糖后1h及2h血糖水平均高于對照組(P<0.05)，產(chǎn)前HBA1c水平兩組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血糖水平比較

2.3 胰島素抵抗及胰島分泌功能

GDM組HOMA-IR高于對照組，F(xiàn)INs、HOMA-β低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組胰島素抵抗及胰島分泌功能比較

2.4 脂質(zhì)代謝水平比較

GDM組TC、TG、LDL-C、FFA水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組脂質(zhì)代謝水平比較

2.5 孕婦不良結(jié)局比較

GDM組發(fā)生胎膜早破比例高于對照組(P<0.05)，貧血、產(chǎn)后出血、羊水過多、妊娠期高血壓、胎膜早剝發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.6 圍產(chǎn)兒結(jié)局

GDM組發(fā)生新生兒高膽紅素血癥、巨大兒比例高于對照組(P<0.05)，新生兒低血糖、早產(chǎn)、雙胎異性、圍產(chǎn)期死亡發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

既往研究結(jié)果顯示，GDM可增加單胎孕婦妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局風險，其原因可能與GDM孕婦糖脂代謝異常有關[8]。而GDM雙胎妊娠不良母嬰結(jié)局發(fā)生風險目前研究較少。此外，單絨毛膜性雙胎妊娠也與圍產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生密切相關，但本院此類孕婦數(shù)量較少，故本次只納入雙絨毛膜性雙胎孕婦。通過探究孕婦糖脂代謝水平與圍產(chǎn)結(jié)局關系，以期為做好圍產(chǎn)保健工作提供一定參考依據(jù)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，GDM組血糖水平高于對照組，與GDM單胎妊娠孕婦類似。GDM患者孕期出現(xiàn)IR或胰島素分泌缺陷引發(fā)糖類代謝紊亂，出現(xiàn)持續(xù)高血糖現(xiàn)象，待分娩后血糖水平可逐漸恢復正常[9]。妊娠早期雌孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素拮抗激素存在能促進胰島β細胞增生，胰島素分泌增加，而此時母體腸道對脂肪吸收增加，出現(xiàn)血脂生理性升高，特別是孕中晚期后由于胎兒營養(yǎng)物質(zhì)需要增多，母體脂肪分解進一步加快，引發(fā)血液中FFA含量升高[10-11]。高FFA可通過葡萄糖-脂肪酸循環(huán)途徑影響糖代謝，影響胰島素的合成、分泌，加重胰島β細胞凋亡。此外，長期高FFA血癥還可引發(fā)胰島素敏感性下降發(fā)生IR，而IR可引發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂(如TG含量異常升高)，造成血脂升高[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM組HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、FFA水平高于對照組，F(xiàn)INs、HOMA-β低于對照組，說明雙胎妊娠GDM孕婦相較健康雙胎妊娠孕婦胰島素分泌量下降、IR和血脂水平升高。一般來說，孕婦在孕晚期FINs水平會逐漸降低以促進糖代謝釋放能量滿足母體和胎兒需求，這與本次研究中雙胎妊娠者一致。IR是胰島素與特異性受體結(jié)合后生理效應低下，表現(xiàn)為攝取和利用葡萄糖能力低下，肝糖原合成減少，引發(fā)血糖水平升高。相關研究認為，出現(xiàn)IR主要是孕期激素水平異常從而引發(fā)胰島素敏感度降低[13]。此外，胎盤可分泌胰島素酶分解胰島素，使其失去活性，造成血糖水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM組發(fā)生胎膜早破及新生兒高膽紅素血癥、巨大兒幾率高于對照組。胎膜早破可能來自于GDM更容易合并生殖道感染。有學者研究發(fā)現(xiàn)GDM合并雙胎妊娠孕婦的新生兒體質(zhì)量較非GDM雙胎妊娠者明顯增加，可增加巨大兒發(fā)生風險。孕期臍帶可將母體中血糖輸入胎兒體內(nèi)，引發(fā)胎兒出現(xiàn)間接性高血糖，使胰島素水平出現(xiàn)代償性升高，刺激骨髓紅細胞集落刺激因子增加，使胎兒體內(nèi)的紅細胞數(shù)目增多[14]。胎兒娩出后大量紅細胞衰老死亡、釋放出大量血紅素引發(fā)高膽紅素血癥。有學者認為，雙胎妊娠需要更多營養(yǎng)，母體高血糖更能促進胎兒生長發(fā)育，降低早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒風險[15]，也能減少雙胎不同一性發(fā)生概率。而本次研究中兩組早產(chǎn)、雙胎不同一性未見差異，提示GDM可能對此無明顯影響。有研究認為，GDM對雙胎妊娠孕產(chǎn)婦具有保護作用，能降低新生兒低血糖發(fā)生風險[16]；而另有研究認為胎兒娩出脫離母體高糖環(huán)境后，會因為胰島素的生物學作用引發(fā)血糖快速下降[17]。本次研究兩組新生兒低血糖發(fā)生無差異，與相關研究不盡相同，這可能與本次樣本量較少有關，有待進一步研究。

綜上所述，脂代謝異常導致GDM出現(xiàn)IR，進一步使患者血糖水平升高，而糖脂代謝異常也可增加GDM合并雙胎妊娠孕婦貧血、胎膜早破、產(chǎn)后出血及新生兒高膽紅素血癥、巨大兒概率。提示臨床工作中應囑GDM孕婦更加注意合理膳食，保證每日糖類、脂肪、蛋白質(zhì)攝入比例，同時檢測GDM患者糖脂代謝水平變化，從而降低不良圍產(chǎn)結(jié)局。