張媛媛 陳素文 王 珺 徐 碩

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100006)

人工流產(chǎn)的高危因素直接關(guān)系術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸。甄別服務(wù)對(duì)象有否人工流產(chǎn)和發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，是落實(shí)人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。本研究統(tǒng)計(jì)并分析2019年和2020年2—4月本院人工流產(chǎn)婦女高危因素及重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素的變化。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2019年2—4月于本院行人工流產(chǎn)婦女共1012例(2019年組)及2020年同期人工流產(chǎn)婦女899例(2020年組)臨床資料，對(duì)象年齡17～48歲，妊娠時(shí)間35～95 d。

1.2 研究方法

分析不同年份相同時(shí)期內(nèi)人工流產(chǎn)婦女高危因素及重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素的變化。人工流產(chǎn)高危因素和重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素判定標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。當(dāng)同一婦女有多個(gè)高?；蚋唢L(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，則分別記錄所有高危及高風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

2020年組非本地戶籍人口占比明顯高于2019年組，未婚、大專以下文化程度者占比較2019年組下降(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象一般情況比較[例(%)]

2.2 人工流產(chǎn)手術(shù)高危因素比較

2020年組妊娠合并內(nèi)外科疾患、半年內(nèi)有1次人工流產(chǎn)及1年內(nèi)有≥2次人工流產(chǎn)史者占比較2019年組增多(P<0.05)，年齡≤19歲或≥50歲和可疑或確診的子宮異位妊娠占比下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。2020年組高危因素種數(shù)構(gòu)成情況與2019年組有差異(χ2=18.33，P=0.000)。見(jiàn)表3。

表2 兩組人工流產(chǎn)合度高危因素情況比較[例(%)]

表3 兩組對(duì)象人工流產(chǎn)合度高危因素種數(shù)構(gòu)成情況比較[例(%)]

2.3 兩組重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素

2020年組發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素列前3 位的為本次人工流產(chǎn)術(shù)后尚無(wú)計(jì)劃使用長(zhǎng)效可逆避孕方法、未婚或性關(guān)系不穩(wěn)定、未與家人一起生活；2019年組為未婚或性關(guān)系不穩(wěn)定、本次人工流產(chǎn)術(shù)后尚無(wú)計(jì)劃使用長(zhǎng)效可逆避孕方法、近期或已多次使用過(guò)緊急避孕藥。見(jiàn)表4。重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素種數(shù)構(gòu)成有差異(χ2=22.69，P=0.000)。見(jiàn)表5。

表4 兩組發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素情況比較[例(%)]

表5 兩組含重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素種數(shù)構(gòu)成情況[例(%)]

3 討論

動(dòng)態(tài)了解人工流產(chǎn)高危因素和重復(fù)流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素的變化有利于及時(shí)制定相應(yīng)的對(duì)策來(lái)提高手術(shù)的安全性和落實(shí)高效避孕服務(wù)指導(dǎo)，從而落實(shí)高危孕產(chǎn)婦管理的關(guān)口前移。

3.1 不同時(shí)期人工流產(chǎn)高危因素有明顯變化

本研究結(jié)果顯示，2019年和2020年2—4月稽留流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)再孕是本院人工流產(chǎn)的主要高危因素。有報(bào)道，半年內(nèi)有終止妊娠史或1年內(nèi)有≥2次人工流產(chǎn)史或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史是最常見(jiàn)的高危因素[2-4]，重復(fù)人工流產(chǎn)不再是人工流產(chǎn)的最主要高危因素，可能與近幾年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)有關(guān)，流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)使接受過(guò)人工流產(chǎn)的女性及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)落實(shí)了高效的避孕措施，有效地減少了重復(fù)非意愿妊娠的發(fā)生[5-8]。

本研究結(jié)果顯示，2020年2—4月剖宮產(chǎn)后再孕排在人工流產(chǎn)高危因素首位。剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量的上升是世界性趨勢(shì)，在亞洲國(guó)家尤為明顯[9-10]。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率較高，特別是“二孩政策”的全面實(shí)施，使剖宮產(chǎn)史成為常見(jiàn)高危因素。2019年本院對(duì)“全面二孩”政策下重復(fù)人工流產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析發(fā)現(xiàn)，已生育女性中剖宮產(chǎn)率為37.74%[11]。我國(guó)已經(jīng)意識(shí)到剖宮產(chǎn)率居高不下的問(wèn)題，并已采取相關(guān)措施降低剖宮產(chǎn)率；但產(chǎn)后避孕服務(wù)仍是我國(guó)婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，目前剖宮產(chǎn)再孕一直是與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行討論并加以落實(shí)的重點(diǎn)問(wèn)題。排第二位的人工流產(chǎn)高危因素為稽留流產(chǎn)，這與本院開(kāi)展稽留流產(chǎn)相關(guān)特色工作和專病門(mén)診有關(guān)，也與稽留流產(chǎn)呈逐年上升趨勢(shì)，已成為臨床一個(gè)常見(jiàn)疾病[12-13]有關(guān)。

2020年2—4月較2019年同期人工流產(chǎn)高危因素的主要變化：半年內(nèi)有人工流產(chǎn)史和1年內(nèi)有≥2次人工流產(chǎn)史者比例均明顯上升。可能是因客觀原因，獲取避孕藥具不方便，低效避孕方法廣泛多次使用，導(dǎo)致非意愿妊娠增多，近期內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)有增多趨勢(shì)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，2020年2—4月較2019年同期外地戶籍者增多，可能與隨著京津冀協(xié)同發(fā)展，本院曾接收大量北京周邊的人工流產(chǎn)患者有關(guān)；而因2020年2—4月高危轉(zhuǎn)診受限，可疑或確診子宮異位妊娠較2019年同期明顯降低。我國(guó)人工流產(chǎn)呈低齡化，19歲以下青少年所面臨的生理和心理問(wèn)題與成年人不同，更易發(fā)生無(wú)保護(hù)的性行為[14]。

3.2 不同時(shí)期重復(fù)人工流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化

研究顯示，在人工流產(chǎn)婦女中，半數(shù)以上有人工流產(chǎn)史，重復(fù)人工流產(chǎn)率為55.9%[15]。發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素是人工流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)(PAC)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。文獻(xiàn)報(bào)道，2018年本院重復(fù)人工流產(chǎn)占人工流產(chǎn)總數(shù)的45.15%，雖然略有下降，但是在已生育女性中重復(fù)人工流產(chǎn)高達(dá)61.76%，3次以上人工流產(chǎn)占14.3%[12]。本研究發(fā)現(xiàn)2020年非意愿妊娠及已婚人工流產(chǎn)者比率較2019年增多。如何幫助已婚已育者在非意愿妊娠人工流產(chǎn)時(shí)落實(shí)高效避孕方法，避免重復(fù)流產(chǎn)顯得尤為重要。2020年2～4月重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的首位因素，由2019年的未婚或性關(guān)系不穩(wěn)定(64.3%)轉(zhuǎn)變?yōu)楸敬稳斯ち鳟a(chǎn)術(shù)后尚無(wú)計(jì)劃使用長(zhǎng)效可逆避孕方法(56.9%)。對(duì)于未婚或性關(guān)系不穩(wěn)定者，仍然強(qiáng)調(diào)針對(duì)性地進(jìn)行單獨(dú)咨詢，科普教育為主，在服務(wù)過(guò)程中，即刻落實(shí)高效避孕，預(yù)防意外妊娠，加強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)；同時(shí)務(wù)必告知獲取避孕藥具渠道和方法。對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)后尚無(wú)計(jì)劃使用長(zhǎng)效可逆避孕方法者， 建議周期性服用COC，并要求服用者有較高的依從性。

不同時(shí)期，人工流產(chǎn)高危因素及發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素均發(fā)生了顯著變化，為了精細(xì)管理高危人工流產(chǎn)，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)并分析高危因素變化； 對(duì)高危人群有針對(duì)性地管理，對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行多環(huán)節(jié)關(guān)注并保持持續(xù)跟進(jìn)。