哈麗亞·哈力木別克 沈娟娟 蔡玨瑾

新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(烏魯木齊，830000)

妊娠期糖尿病 (GDM)是妊娠期較常見并發(fā)癥，診治不及時可導致諸多不良妊娠結局[1]。研究發(fā)現(xiàn)，患者妊娠期激素水平變化可能對甲狀腺功造成一定影響，且GDM亦可改變甲狀腺功能，因而GDM患者常合并甲狀腺功能減退(甲減)。甲狀腺功能減低又可進一步影響血脂及血糖代謝，增加新生兒不良結局發(fā)生。及時診治甲減對改善患者妊娠結局有重要臨床價值[2-3]。目前臨床甲減一般應用甲狀腺激素替代療法(THR)，最常用藥物為左甲狀腺素鈉，該藥雖療效及安全性較好，但對GDM患者使用常規(guī)劑量無法滿足甲狀腺素需求[4]。有研究報道，妊娠期甲減可將左甲狀腺素劑量增加30%，以更快發(fā)揮療效改善妊娠結局，但對GDM合并甲減患者，左甲狀腺素的適宜劑量仍無定論[5]。本研究通過分析不同劑量THR對GDM合并亞臨床甲減患者的療效及對代謝指標和妊娠結局的影響，為THR治療的優(yōu)化選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年2月本院收治的GDM合并甲減患者(均為單胎)100例。納入標準 ①經(jīng)相關診斷標準[6]診斷為GDM；②依照相關指南標準[7]診斷為甲狀腺功能減低；③排除心、肝及腎等重要臟器功能障礙；④排除既往有糖耐量異?；蚍媒堤撬幬镎呋蚱渌陨砻庖卟?；⑤排除伴其他類型妊娠期疾病或妊娠前伴有代謝性疾病；⑥所有患者及家屬簽署治療知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

根據(jù)患者意愿分組。兩組患者在診斷為GDM后給予針對性降糖藥物治療，并在醫(yī)生的指導下進行飲食控制及運動干預，同時依據(jù)血糖水平調整飲食方案。①高劑量組給予高初始劑量左甲狀腺素鈉片(50 μg/片)治療，1次/日，初始計量為50 μg/d，而后每隔4周劑量增加25～50 μg/d，維持劑量100～150 μg/d。②低劑量給予低初始劑量左甲狀腺素鈉片治療，初始劑量為25 μg/d，而后每隔4周增加25～50 μg/d，維持劑量為50～100 μg/d。兩組患者均連續(xù)用藥至分娩結束。

1.3 評估指標

1.3.1激素水平比較兩組治療前及治療4周后血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和促甲狀腺激素(TSH)水平。

1.3.2臨床療效根據(jù)相關評定標準[8]比較兩組患者治療4周后臨床療效。顯效，患者無力、神情淡漠、怕冷等癥狀體征消失且血清FT3、FT4和TSH水平恢復至正常范圍；有效，上述癥狀體征好轉且血清FT4、FT3和TSH水平顯著改善；無效，上述癥狀體征無明顯變化甚至加重且血清FT4、FT3和TSH水平亦均無改善?？傆行?顯效+有效。

1.3.3血脂代謝比較兩組患者治療前及治療4周后空腹血糖(FBG)及血脂代謝水平。

1.3.4不良妊娠結局比較兩組不良妊娠結局發(fā)生情況，觀察指標包括早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎兒窘迫和胎盤早剝。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

高劑量組50例，年齡(28.5±3.6)歲(23～36)歲，孕周(25.2±1.6)周(19～35周)；低劑量組50例，年齡(28.8±4.0)歲(24～35歲)，孕周(24.6±1.9)周(20～33周)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效

治療4周后高劑量組臨床總有效率高于低劑量組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療4周后臨床療效比較[例(%)]

2.3 治療前后FT4、FT3及TSH水平

治療前兩組FT4、FT3及TSH水平無差異(P>0.05)，治療4周后兩組3項指標均有所改善但高劑量組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后FT4、FT3及TSH水平比較

2.4 治療前后血糖及血脂代謝水平

治療前兩組空腹血糖及血脂代謝水平無差異(P>0.05)，治療4周后高劑量組空腹血糖及血脂代謝水平均較對照組改善明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后FBG及血脂代謝水平比較

2.5 兩組不良妊娠結局發(fā)生情況

高劑量組不良妊娠結局發(fā)生率低于低劑量組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良妊娠結局發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

GDM可造成新生兒不良結局，同時還可影響患病孕婦的子宮復舊，從而增加產(chǎn)后出血的風險[9]。7%的GDM孕產(chǎn)婦合并甲減，可能是由于GDM孕婦體內各種內分泌腺體處于活躍狀態(tài)，對甲狀腺激素的需求量增加，而自身分泌的甲狀腺激素不足，從而引發(fā)甲減[10]。GDM合并甲減不僅會導致孕婦糖脂代謝異常，亦可使胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆損傷；另外，血脂升高還可增加血液黏度，誘導血栓形成，最終導致妊娠期高血壓、早產(chǎn)和胎兒窘迫等不良妊娠結局的發(fā)生[11]。

左甲狀腺素片即四碘甲狀腺原氨酸鈉，是一種人工合成的甲狀腺素制成藥，不僅能補充甲減患者血清中FT4含量，滿足維持人體新陳代謝和生長發(fā)育的需要；還可發(fā)揮促進甲狀腺功能的作用，F(xiàn)T3的轉換活性顯著增強，從而抑制垂體分泌TSH，使其快速下降并恢復至正常水平，修復并改善甲狀腺功能，實現(xiàn)臨床治療的效果[12]。目前，臨床治療甲減的常規(guī)初始劑量為25 μg/d，但GDM患者的激素及代謝水平變化較大，對甲狀腺激素的需求隨之增大，故常規(guī)劑量難以滿足患者需求[13]。

本研究參考有關文獻及常規(guī)用藥劑量[14]，分別采用高低兩種劑量THR對GDM合并亞臨床甲減患者進行治療，觀察臨床療效及對代謝指標和妊娠結局的影響。結果顯示，治療4周后高劑量組臨床總有效率優(yōu)于低劑量組，F(xiàn)T4、FT3及TSH改善程度優(yōu)于低劑量組，表明高劑量左甲狀腺素治療GDM合并甲減患者更有利于顯著緩解患者的臨床表現(xiàn)，有效提高甲狀腺功能。推測可能有以下原因：GDM患者血清人絨毛膜促性腺激素的分泌可影響TSH水平；雌激素可刺激甲狀腺素結合球蛋白水平升高；腎臟碘排泄增加，機體對甲狀腺激素的需求增大，常規(guī)劑量難以滿足患者需求[15]。此外，GDM合并甲減患者體內甲狀腺激素水平降低，肝臟等組織細胞表面的LDL受體表達量下降，LDL-C清除率隨之降低，從而引起 LDL-C蓄積，患者血液中TG和TC水平升高，因而極易引發(fā)高膽固醇血癥[16]。本研究高劑量組患者治療后FBG及血脂代謝水平均較低劑量組改善明顯，表明高劑量THR可有效改善GDM合并亞臨床甲減患者的脂類代謝水平。不良妊娠結局發(fā)生率高劑量組低于低劑量組。盡管本研究高劑量THR效果更佳，但甲狀腺激素劑量過高亦可導致機體代謝增強及血流動力學紊亂等，對妊娠期婦女安全造成威脅，因而劑量每增加25～50 μg/d，需根據(jù)患者的耐受性進行隨訪、檢測和調整，避免產(chǎn)生嚴重后果[17]。

綜上所述，高劑量THR對GDM合并亞臨床甲減患者的療效更加顯著，不僅可改善其甲狀腺功能及脂代謝能力，還可降低不良妊娠結局的發(fā)生率。本研究的局限性在于未能對高、低劑量TRH的長期治療作用及副作用進行研究。