張倩倩 馬曉麗

甘肅省婦幼保健院(蘭州，730050)

子宮疤痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一個遠(yuǎn)期并發(fā)癥，易破裂，增加大出血的發(fā)生，若得不到正確處理則容易影響患者性功能與生育功能[1-2]。有研究顯示，有剖宮產(chǎn)史女性子宮疤痕妊娠占異位妊娠的6.1%[3]。子宮疤痕妊娠多以手術(shù)治療，其中宮腔鏡手術(shù)是常用手術(shù)之一，但該手術(shù)無法修復(fù)切口處缺損[4]。介入性子宮動脈栓塞術(shù)是微創(chuàng)介入技術(shù)，被廣泛用于治療子宮疤痕妊娠[5-6]。兩種方法治療子宮疤痕妊娠均有一定效果，但療效優(yōu)劣還需進(jìn)一步研究。因此，本研究通過對子宮疤痕妊娠患者給予介入性子宮動脈栓塞術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)，觀察不同手術(shù)對患者術(shù)后性功能、再生育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年1月在本院接受治療的子宮疤痕妊娠患者50例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)文獻(xiàn)[7]：子宮肌層厚度<3.0mm；MRI檢查確診；停經(jīng)40～70d，絨毛膜促性腺激素(HCG)13500～150000mIU/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未初治接受相關(guān)治療；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天免疫性疾??；②近期接受其他治療；③孕囊破裂；④合并其他感染；⑤心、肝功能異常；⑥臨床資料缺失；⑦凝血功能障礙及血液系統(tǒng)病變者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

宮腔組：給予宮腔鏡手術(shù)。術(shù)前常規(guī)甲氨蝶呤50mg/m2肌內(nèi)注射，放置宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸管，對于孕囊距漿肌層≤3mm瘢痕妊娠直接行宮腔鏡手術(shù)。栓塞組：給予介入性子宮動脈栓塞術(shù)。常規(guī)血管穿刺后置動脈導(dǎo)管鞘，動脈造影后，同軸導(dǎo)絲引導(dǎo)，位置合適后給予加用明膠海綿顆?；蚪z線線段于栓塞子宮動脈主干以閉塞子宮動脈的血供。術(shù)后1～3d行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

月經(jīng)周期卵泡期取空腹靜脈血，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)；性功能評分，最高24分，分值越高性功能越好；觀察記錄患者臨床癥狀改善時間，妊娠情況，輸卵管通暢采用子宮輸卵管碘油造影。療效評定：顯效，臨床癥狀基本消失，超聲檢查無殘留；好轉(zhuǎn)，臨床癥狀改善，超聲檢查只有少許殘留；無效，臨床癥狀無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

栓塞組20例，年齡(27.5±2.3)歲(22～33歲)，孕次(2.3±0.4)次(1～5次)，產(chǎn)次(2.3±0.4)次(1～4次)，剖宮產(chǎn)史(1.6±0.3)次(1～3次)，距上次剖宮產(chǎn)(3.3±0.6)年(2～5年)；宮腔組30例，年齡(27.5±2.2)歲(20～35歲)，孕次(2.2±0.3)次(1～4次)，產(chǎn)次(2.0±0.2)次(1～3次)，剖宮產(chǎn)史(1.6±0.3)次(1～4次)，距上次剖宮產(chǎn)(3.3±0.7)年(2～6年)。兩組基線資料無差異(P>0.05)。

2.2 不同手術(shù)方式效果對比

栓塞組總有效率高于宮腔組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比[例(%)]

2.3 兩組性功能評分對比

治療前，性功能評分栓塞組(8.54±1.08分)與宮腔組(8.61±1.16分)無差異(t=0.215，P=0.831)；治療后，兩組性功能評分均升高且栓塞組(19.35±2.84分)高于宮腔組(11.07±1.35分)(t=13.842，P=0.000)。

2.4 兩組臨床改善情況對比

栓塞組臨床各改善指標(biāo)均優(yōu)于宮腔組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后各臨床指標(biāo)恢復(fù)時間對比

2.5 不同手術(shù)方式性激素水平對比

FSH、E2水平，治療前兩組無差異(P>0.05)，治療后兩組均升高且栓塞組高于宮腔組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后性激素水平對比

2.6 兩組輸卵管通暢及正常妊娠情況對比

術(shù)后正常妊娠率栓塞組(7例，35.0%)與宮腔組(6例，20.0%)無差異(χ2=1.403，P=0.236)，輸卵管通暢率栓塞組(18例，90.0%)高于宮腔組(19例，63.3%)(χ2=4.435，P=0.035)。

3 討論

子宮疤痕妊娠是一種危及生命的并發(fā)癥，僅限于12周內(nèi)妊娠，早期無特異性，部分患者無任何癥狀，可導(dǎo)致子宮破裂、胎盤植入等，由于此處血流豐富可能引發(fā)大出血，需盡快終止妊娠，去除孕囊保留患者的再生育能力[8-9]。發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)縫合方式、剖宮產(chǎn)切口位置過低等因素有關(guān)，臨床治療尚無指南，多數(shù)學(xué)者傾向于早期診斷，終止妊娠[10]。臨床治療子宮疤痕妊娠主要以終止妊娠、去除病灶為主，多數(shù)患者選擇手術(shù)治療，而手術(shù)方法較多，目前尚無統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

宮腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，能清晰觀察到宮腔內(nèi)各種改變，便于止血和瘢痕的修補(bǔ)[11]。陳為等[12]研究發(fā)現(xiàn)，將宮腔鏡手術(shù)用于子宮疤痕妊娠中可發(fā)現(xiàn)殘留的妊娠組織，有利于切除。介入性子宮動脈栓塞術(shù)是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，加速胚胎組織壞死，且不會對毛細(xì)血管網(wǎng)造成損傷[13-14]。有研究顯示，介入性子宮動脈栓塞術(shù)可有效降低子宮血供，減少術(shù)中出血，效果備受認(rèn)可[15]。本研究結(jié)果顯示，介入性子宮動脈栓塞術(shù)總有效率高于宮腔鏡手術(shù)，且輸卵管通暢率高于宮腔組，說明介入性子宮動脈栓塞術(shù)在子宮疤痕妊娠中具有較好的治療效果。分析其原因可能是因?yàn)榻槿胄宰訉m動脈栓塞術(shù)對滋養(yǎng)葉細(xì)胞的生長血流進(jìn)行阻斷，有助于幫助殺死胚胎，加速了滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性喪失，有利于患者恢復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示，使用介入性子宮動脈栓塞術(shù)的患者性功能評分高于宮腔組，且臨床改善情況優(yōu)于宮腔組，進(jìn)一步說明了介入性子宮動脈栓塞術(shù)在子宮疤痕妊娠治療中對改善患者臨床癥狀及性功能的作用。呂燕芬等[16]研究也顯示，介入性子宮動脈栓塞術(shù)在子宮疤痕妊娠中效果顯著，不會影響患者子宮功能。分析其原因可能是因?yàn)榻槿胄宰訉m動脈栓塞術(shù)阻塞了雙側(cè)子宮動脈，降低術(shù)中大出血的發(fā)生，縮短了陰道流血時間，從而促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究采用FSH、E2性激素指標(biāo)以觀察患者術(shù)后性激素水平變化，結(jié)果顯示，使用介入性子宮動脈栓塞術(shù)的患者FSH、E2均高于宮腔組，說明介入性子宮動脈栓塞術(shù)有利于改善患者性激素水平。分析其原因可能是因?yàn)榻槿胄宰訉m動脈栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)治愈性更高，主要作用于病灶處動脈血管，能阻斷瘢痕妊娠病灶處的供血和供氧，對患者性激素平衡破壞的影響較小。在子宮疤痕妊娠治療中應(yīng)用介入性子宮動脈栓塞術(shù)效果更佳。