伍秋紅 蔣慶源 孫 麗 徐玉竹

1.四川省涼山州婦幼保健計劃生育服務中心(615000)；2.四川省婦幼保健院

子宮內膜異位癥(EMS)是一種育齡期婦女常見的雌激素依賴性疾病，是導致女性不孕的重要原因[1-2]。腹腔鏡手術是EMS合并不孕癥患者的首選治療方案，但術后復發(fā)率高[3]，常需要輔助藥物治療。臨床常用藥物為米非司酮，長期用藥會引起肝酶升高、不規(guī)則出血等副作用[4]。戈舍瑞林為新型促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)，可降低雌激素水平而使異位的子宮內膜逐漸萎縮[5]。本研究探究腹腔鏡手術聯(lián)合戈舍瑞林對EMS合并不孕癥患者血清谷胱甘肽過氧化酶(GSH-PX)、活性氧簇(ROS)水平及妊娠結局影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2018年12月在本院婦科就診的EMS合并不孕癥患者86例，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43例。納入標準：①符合EMS的相關診斷標準[6]及女性不孕癥診斷標準[7]，并經(jīng)實驗室和影像學檢查確診；②近半年未接受藥物治療；③未檢查到其他子宮及附件疾?。虎軣o惡性腫瘤、嚴重臟器功能不全、血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者。排除標準：①既往人工流產史；②配偶因素所致不孕或夫妻性生活不正常；③因輸卵管、垂體、下丘腦等疾病誘發(fā)不孕；④對戈舍瑞林或腹腔鏡手術存在禁忌證等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理研究委員會審核通過，研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有研究對象于月經(jīng)干凈后3～7 d 行腹腔鏡手術治療。對照組于術后第1次月經(jīng)來潮第1天起口服米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司)25 mg/次，1次/d。觀察組在對照組基礎上皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(Astrazeneca UK limited)3.6 mg/次，1次/月。兩組均術后連續(xù)治療6個月，隨訪12個月。

1.3 研究指標

1.3.1臨床療效術后6個月根據(jù)B超檢測、臨床癥狀、體征等評估療效。療效標準[8]：①治愈，盆腔包塊消失，臨床癥狀、體征消失；②有效，盆腔包塊明顯縮小，臨床癥狀改善，體格檢查陽性體征不明顯或消失；③無效，盆腔包塊無變化或惡化，臨床癥狀、體征無改善或加重?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2實驗室指標于術前、術后6個月采集患者卵泡期(月經(jīng)第2～4 d)晨起空腹靜脈血，化學發(fā)光法檢測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平；酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清GSH-PX、ROS水平。

1.3.3隨訪記錄排卵和月經(jīng)恢復時間，術后12個月復發(fā)率及術后6、12個月的妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

對照組年齡(31.2±2.2)歲(24～37歲)，月經(jīng)周期(30.7±2.2)d(26～35 d)，病程(2.7±0.5)年(1～5年)；卵巢異位癥20例，盆腔內異位癥17例，其他部位6例。觀察組年齡(31.0±2.0)歲(23～36歲)，月經(jīng)周期(31.1±2.2)d(25～35 d)，病程(2.7±0.4)年(1～5年)；卵巢異位癥者21例，盆腔內異位癥18例，其他部位4例。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效比較

觀察組總有效率為95.4%(治愈27例、有效14例)，高于對照組76.7%(治愈20例、有效13例)(χ2=4.750，P<0.05)。

2.3 血清性激素水平比較

術后6個月，兩組血清FSH、LH、E2水平均低于術前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后血清性激素水平比較

2.4 氧化應激指標水平比較

術后6個月，兩組血清ROS水平均低于術前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)；血清GSH-PX水平高于術前，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后氧化應激指標水平比較

2.5 隨訪情況比較

觀察組排卵及月經(jīng)恢復時間均短于對照組(P<0.05)；術后12個月觀察組復發(fā)率低于對照組，妊娠率高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后隨訪情況比較

3 討論

EMS合并不孕癥發(fā)病率高達30%～40%，腹腔鏡手術治療是切除病灶，但容易殘留一些微小病灶或侵襲較深的病變而復發(fā)[9]。術后輔以藥物治療非常必要。戈舍瑞林為促黃體生成素釋放激素類似物，不僅可增強卵巢儲備功能，亦可促進排卵恢復而改善妊娠結局，對EMS合并不孕癥者術后治療有較高臨床意義[10]。

EMS可致女性盆腔結構改變，引起卵巢功能障礙，子宮容受性降低導致不孕。女性排卵及月經(jīng)周期異常，腹腔鏡術后少量殘留病灶在機體異常激素水平刺激下易復發(fā)[11]。本研究結果顯示術后6個月，術后兩組血清FSH、LH、E2水平均低于術前，且觀察組低于對照組；觀察組排卵恢復時間、月經(jīng)恢復時間更短，治療總有效率更高，術后12個月復發(fā)率更低，妊娠率更高，與楊曉瓊等[12]研究結果相符。原因可能是戈舍瑞林半衰期長、穩(wěn)定性良好，可高度親和GnRHa受體，抑制垂體分泌促性腺激素，降低血清性激素水平，從而抑制術后殘留病灶生長，鞏固手術療效，改善卵巢功能，促使排卵功能快速恢復，提高受孕率，進而改善妊娠結局[13]。

EMS患者體內的高親氧化劑易誘導機體產生氧化應激反應，打破ROS、抗氧化劑的平衡，導致血清ROS水平升高，GSH-PX水平下降，手術應激亦可在一定程度上導致氧化應激反應加重[14]。本研究隨訪術后6個月，兩組血清ROS水平均低于術前，且觀察組低于對照組；血清GSH-PX水平高于術前，且觀察組高于對照組。原因是戈舍瑞林可使GnRHa受體脫敏，性激素合成和分泌受到抑制，殘留病灶組織在缺乏激素支持的情況下出現(xiàn)萎縮退化，有效促進病灶周圍的微循環(huán)及子宮內膜組織修復，緩解機體氧化應激[15]。

綜上所述，戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術可降低EMS合并不孕癥患者血清性激素及GSH-PX水平，提高血清ROS水平，緩解機體氧化應激，改善卵巢功能，促使排卵功能快速恢復，有效鞏固手術療效，值得臨床應用。