梁魯彪，譚媛，宋永祥

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，貴州遵義563000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心胸外科，重慶400010）

皮下氣腫為腔鏡手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，與疾病類型、手術(shù)方式、切口選擇和切口縫合等相關(guān)[1]。大部分局部皮下氣腫可自行消退，如不繼續(xù)擴大，除影響外觀外，一般不會引起嚴重后果；而廣泛皮下氣腫會引起患者呼吸困難、吞咽困難和局部脹痛，嚴重者會發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)及時予以相應(yīng)處理[1-2]。目前，臨床上關(guān)于胸腔鏡下肺部手術(shù)后皮下氣腫的相關(guān)研究較少，本研究旨在探討胸腔鏡下肺部手術(shù)后發(fā)生廣泛皮下氣腫的影響因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月－2020年10月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院3 314 例行胸腔鏡下肺部手術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后發(fā)生廣泛皮下氣腫63 例。其中，男46 例，女17 例，年齡43～84 歲，有吸煙史者51 例，有胸腔粘連者46 例，病變位于左肺者22例，右肺者41例，合并肺氣腫53例，有支氣管哮喘者3 例，發(fā)生術(shù)后持續(xù)漏氣者62例。

1.2 方法

手術(shù)方式包括胸腔鏡下肺葉切除、肺楔形切除、肺大皰切除和肺減容手術(shù)。具體手術(shù)步驟為：患者雙腔氣管插管全身麻醉后，采用側(cè)臥位，在患側(cè)腋中線第7肋間做一1 cm的胸腔鏡孔，置入胸腔鏡，腋前線第4 肋間做一2～4 cm 切口為主操作孔，探查胸腔內(nèi)情況，根據(jù)患者疾病行肺葉切除、肺楔形切除、肺大皰切除和肺減容術(shù)，術(shù)后常規(guī)在鏡孔處放置Fr24 硅橡膠胸腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察患者性別、年齡、吸煙、手術(shù)方式、胸腔粘連、是否合并肺氣腫和術(shù)后持續(xù)漏氣等。皮下氣腫的嚴重程度尚無分級，廣泛皮下氣腫也無確切定義。本研究根據(jù)文獻[1]報道，將廣泛皮下氣腫的評估標準設(shè)定為：皮下氣腫累及到胸前區(qū)、頸部、顏面部和四肢中的兩處及以上；波及范圍采用燒傷面積估算方法進行評估（皮下氣腫范圍占患者體表面積百分比）。術(shù)后持續(xù)漏氣定義為：術(shù)后囑患者咳嗽，胸腔引流管內(nèi)有氣體流出超過3 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗對患者的臨床資料進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后發(fā)生廣泛皮下氣腫與臨床特征的關(guān)系

術(shù)后廣泛皮下氣腫的發(fā)生率為1.90%（63/3 314）。其中，肺減容、胸腔粘連、合并肺氣腫和術(shù)后持續(xù)漏氣的患者術(shù)后廣泛皮下氣腫發(fā)生率較高（P＜0.05）。見附表。

附表 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后發(fā)生廣泛皮下氣腫與臨床特征的關(guān)系A(chǔ)ttached table Relationship between clinical features and extensive subcutaneous emphysema after thoracoscope lobectomy

2.2 術(shù)后廣泛皮下氣腫的處理和消退時間

63例發(fā)生廣泛皮下氣腫的患者中，1例采取手術(shù)修補肺的方法消除皮下氣腫，2 d 即可消退大部分，5 d基本消退；30例采用胸腔閉式引流+負壓抽吸，平均5 d 后皮下氣腫達到高峰，平均消退時間為11 d；23 例采取胸腔閉式引流+皮下切開術(shù)，平均6 d 皮下氣腫達到高峰，平均消退時間為12 d；9 例僅調(diào)整胸腔閉式引流，平均7 d 皮下氣腫達到高峰，平均消退時間為14 d。

2.3 術(shù)后廣泛皮下氣腫出現(xiàn)時間與波及范圍的關(guān)系

進一步分析62 例采用非手術(shù)方式治療的廣泛皮下氣腫患者的皮下氣腫出現(xiàn)時間與波及范圍的關(guān)系：連續(xù)觀察至術(shù)后第12 天發(fā)現(xiàn)，患者皮下氣腫在術(shù)后第3 天范圍達到最廣。計算患者皮下氣腫波及范圍，并繪制出現(xiàn)廣泛皮下氣腫的時間與波及范圍（皮下氣腫面積占全身體表面積的百分率）曲線圖。見附圖。

附圖 皮下氣腫消退趨勢Attached fig.The subsided trend of subcutaneous emphysema

3 討論

皮下氣腫一般先出現(xiàn)在術(shù)側(cè)胸前區(qū)引流管的周圍，再逐漸蔓延至患側(cè)胸前區(qū)、頸部、顏面部、軀干部或四肢，嚴重者會出現(xiàn)眼瞼腫脹導(dǎo)致睜眼困難、陰囊腫脹導(dǎo)致排尿困難[1]。目前，關(guān)于廣泛皮下氣腫有效治療方法的報道較少，有醫(yī)院用負壓吸引敷料進行處理[3]，或皮下置管引流[4]，也可讓其自行吸收。從患者皮下氣腫出現(xiàn)順序推測其來源，可能是：引流管側(cè)孔退到皮下導(dǎo)致氣體進入皮下組織；肺部漏氣進入胸腔，再通過切口或引流管間隙處的壁層胸膜漏口進入胸壁及皮下組織；肺泡內(nèi)的氣體通過支氣管血管鞘到達肺門處進入胸內(nèi)筋膜層后，蔓延造成皮下氣腫?？紤]到部分肺癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)時需打開縱隔胸膜，也可能是氣體先進入縱隔引起頸前區(qū)皮下氣腫，再蔓延至全身，氣體通過破損的肺實質(zhì)進入肺間質(zhì)后，通過血管周圍組織間隙蔓延到縱隔，引起皮下氣腫[1，5-6]。本次收集的病例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)時，常規(guī)采用兩孔方式，不論上葉切除還是下葉切除，均在第7 肋間鏡孔切口處放置1 根胸腔引流管至胸腔頂，主操作口縫合肋間肌時未關(guān)閉胸膜，固定引流管時使用的是三角針全層縫合，引流管的安置是否對皮下氣腫有影響，尚不能明確。本研究中，廣泛皮下氣腫發(fā)生率為1.90%，與國外報道的2.2%[7]基本一致。

因床旁胸片很難準確分辨是否存在氣胸和氣胸的嚴重程度，而CT 可以準確了解氣胸量和胸腔引流的最佳位置，并根據(jù)CT 及引流情況決定是否需要增加引流管。因此，皮下氣腫出現(xiàn)以后，建議直接行胸部CT 檢查。本研究發(fā)生廣泛皮下氣腫的患者，再次手術(shù)治療消退最快，其他治療方案無明顯分別。臨床中，廣泛皮下氣腫的局部張力存在一定差異，但不易評估其大小，尚無準確測量方法，故本研究未能進一步檢測分析。

本文初步探討胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后廣泛皮下氣腫的發(fā)生機制：①肺部持續(xù)漏氣：肺切除后的常見并發(fā)癥，在腔鏡手術(shù)切除組織或分離胸腔內(nèi)組織粘連時，可能會產(chǎn)生支氣管瘺或肺泡瘺[8]；術(shù)后患者咳嗽時，氣體從肺表面破損處進入胸腔，胸腔壓力達到一定程度時，會從切口縫合間隙或縱隔進入皮下，從而引起廣泛皮下氣腫；②胸膜腔壓力增大：當引流不通暢，或患者用力呼吸、咳嗽、大便時，導(dǎo)致胸腔壓力增高明顯，促使氣體從胸腔排入皮下組織而引起廣泛皮下氣腫[3，9]；③切口或引流管處胸膜、肌肉縫合疏松：切口處胸膜、肌肉層縫合不牢，會使胸腔內(nèi)氣體通過胸膜間隙擠入皮下組織，特別是胸腔閉式引流管在皮膚處固定緊密，而在胸膜、肌肉穿出部松弛，會引起廣泛皮下氣腫[10]；④縱隔胸膜不完整：切除肺葉特別是清掃淋巴結(jié)時，需要打開縱隔胸膜，當胸腔壓力增大時，氣體會進入縱隔，并播散到頸部、顏面部、胸前區(qū)等皮下組織，從而引起廣泛皮下氣腫，筆者在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有患者存在先天性胸膜孔狀瘺口，這可能也是高危因素之一。筆者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在進行肺葉切除手術(shù)或肺楔形切除手術(shù)時，一邊等待患者冰凍結(jié)果一邊清掃縱隔淋巴結(jié)，但又缺乏詳細記錄，故無法判斷其是否對廣泛皮下氣腫存在影響；另肺減容手術(shù)未打開縱隔胸膜，也未清掃淋巴結(jié)，廣泛皮下氣腫的發(fā)生率卻最高。因此，筆者認為，廣泛皮下氣腫的主要原因是肺的持續(xù)漏氣以及傷口或引流管的縫合相對松弛。

廣泛皮下氣腫常發(fā)生在術(shù)后第1 天，且蔓延快，導(dǎo)致皮下積氣張力較大。根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)后第3～5天擴散范圍最廣，可能與術(shù)后第3天患者活動量增加、咳嗽有力、肺部漏氣增加、肺膨脹堵住胸腔引流管口使氣體不能有效排出有關(guān)。拔出引流管后，出現(xiàn)廣泛皮下氣腫可能與拔管過早，或拔管后傷口處理不當導(dǎo)致氣體從傷口處進入胸腔有關(guān)[11]。

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后出現(xiàn)廣泛皮下氣腫應(yīng)根據(jù)患者一般情況及手術(shù)情況評估其產(chǎn)生的原因，并及時對癥治療。若無進行性加重，且患者無明顯缺氧表現(xiàn)，可保守觀察，并告知患者及家屬病情，以消除患者的焦慮情緒，一般在9～12 d 可自行消退。若出現(xiàn)進行性加重、呼吸困難或缺氧等表現(xiàn)，應(yīng)積極行排氣治療，并查明有無支氣管胸膜瘺。胸腔鏡下肺葉切除時使用切割縫合器處理支氣管，發(fā)生支氣管殘端瘺的可能性很小，本院對術(shù)前懷疑是支氣管殘端瘺的患者進行剖胸探查，進胸后發(fā)現(xiàn)是肺泡瘺，雖然術(shù)后廣泛皮下氣腫消退很快，但也給患者造成了二次傷害。對于確定存在支氣管胸膜瘺的患者，應(yīng)在控制感染及患者身體條件允許下，盡早再次手術(shù)縫合支氣管殘端，或行纖維支氣管鏡殘端瘺口封堵術(shù)。對于無支氣管胸膜瘺的患者，注意保持胸腔引流管通暢，必要時行負壓抽吸或皮膚切開排氣，雖然皮下氣腫不會立刻消退，但會降低患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的概率。對于廣泛皮下氣腫出現(xiàn)后需重置胸腔閉式引流的患者，需先復(fù)查胸片，判斷胸內(nèi)氣體量，以防止引流管插入肺內(nèi)[12]。

綜上所述，廣泛皮下氣腫的發(fā)生跟很多因素相關(guān)，需根據(jù)患者的一般情況及產(chǎn)生廣泛皮下氣腫的原因采取對應(yīng)的治療措施，若治療時間較長，需注意做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。由于本研究缺乏患者廣泛皮下氣腫張力變化情況和縱隔積氣變化等指標，仍需進一步的研究來佐證。