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        側(cè)臥位與俯臥位椎板間入路椎間孔鏡治療單純L5/S1椎間盤突出癥的對比研究*

        2021-08-06 08:55:58吳從俊李濤張同會謝維李瑩劉鏐谷艷超唐謹李俊杰
        中國內(nèi)鏡雜志 2021年7期
        關(guān)鍵詞:頸痛椎板椎間

        吳從俊,李濤,張同會,謝維,李瑩,劉鏐,谷艷超,唐謹,李俊杰

        (湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科,湖北武漢430079)

        經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)治療腰椎退行性疾?。╨umbar degeneration disease,LDD)對患者肌肉軟組織和骨性結(jié)構(gòu)損傷小,且出血少、恢復(fù)迅速,已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。由于L5/S1椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH) 患者解剖結(jié)構(gòu)的特異性,PTED 常面臨關(guān)節(jié)突增生肥大、椎間孔狹窄、高髂嵴和L5橫突阻擋的問題,而L5/S1椎板間隙較大,椎板間入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)較PTED 具有優(yōu)勢[3-4]。目前,實施PEID 手術(shù)的患者大多采用俯臥位(prone position,PP),也有醫(yī)生選擇給患者行側(cè)臥位(lateral decubitus position,LDP),兩種體位的利弊尚存在爭議[5]。關(guān)于LDP 下行PEID 治療LDH 的研究較為少見,筆者回顧性分析2017年1月-2018年1月本院20 例在LDP 下行PEID 治療單純L5/S1LDH 患者的臨床資料?,F(xiàn)報道如下:

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        本研究共納入51 例單純L5/S1LDH 患者。根據(jù)術(shù)中體位不同分為LDP 組(n=20)和PP 組(n=31),兩組均行PEID。LDP 組男12 例,女8 例,年齡33~78歲,平均(54.33±9.13)歲;PP 組男18例,女13例,年齡30~68 歲,平均(52.31±6.54)歲。兩組患者術(shù)前均通過腰椎功能位X片證實無明顯腰椎失穩(wěn)或滑脫,術(shù)前腰椎CT 掃描和MRI 均診斷為L5/S1節(jié)段突出,均以患肢放射痛和麻木為主訴,或伴腰痛入院,典型癥狀為患側(cè)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域感覺、肌力和腱反射下降,患側(cè)直腿抬高試驗陽性。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

        1.2 納入標準

        ①主訴為單側(cè)下肢放射痛或伴腰痛者;②CT、MRI 明確為L5/S1LDH 者;③腰椎X 片示高髂嵴或L5橫突肥大或椎間孔狹窄,椎板窗正常者;④經(jīng)嚴格保守治療或觀察期6周以上無效者。

        1.3 排除標準

        ①腰椎不穩(wěn)定或存在峽部裂和滑脫者;②多節(jié)段LDH者;③凝血功能異常者;④有手術(shù)禁忌證者。

        1.4 手術(shù)方法

        1.4.1 PP 組PEID 操作技術(shù)患者實施硬膜外麻醉后,取PP 于可折疊脊柱床上,盡量增大椎板間隙。定位責(zé)任節(jié)段后,后正中線旁開1 cm為皮膚進針點,透視確認穿刺針投影位于L5/S1椎板間隙內(nèi)緣,用尖刀切開皮膚8 mm,沿導(dǎo)針放置擴張?zhí)淄?,最后置入工作套筒,透視確認其位于椎板間隙內(nèi)緣,置入內(nèi)鏡系統(tǒng),從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣處開始用射頻消融刀頭清理暴露的黃韌帶,用籃鉗破黃后咬除部分黃韌帶,再向內(nèi)繼續(xù)擴大盤黃間隙,于鏡下分離粘連,并輕柔旋轉(zhuǎn)工作通道,分離暴露出的椎間盤,注意保護硬膜囊和神經(jīng)根,推開S1神經(jīng)根后,用髓核鉗抓取出破裂的髓核組織,射頻消融對纖維環(huán)破口進行成形,可見神經(jīng)根搏動明顯,手術(shù)結(jié)束。

        1.4.2 LDP 組PEID 操作方法硬膜外麻醉時,取患肢在下屈髖屈膝位,麻醉成功后,順勢于LDP下固定。余下操作同PP下PEID。

        1.5 術(shù)后處理

        術(shù)后矚患者臥床24 h,可在腰圍保護下進行下地活動,術(shù)后各時間點反饋資料,視情況復(fù)查腰椎CT或MRI。

        1.6 術(shù)中和術(shù)后指標評估

        術(shù)中記錄指標包括:手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、Likert 評分(評價術(shù)中不適感)及頸痛發(fā)生情況。術(shù)中Likert 評分[6]為5 分制:1 分非常差,5 分非常好。術(shù)后評估指標:采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估腰腿痛、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)問卷表評估功能障礙、改良MacNab[7]標準評估末次隨訪的療效。

        1.7 術(shù)后隨訪

        LDP 組術(shù)后隨訪(15.76±2.15)個月;PP 組術(shù)后隨訪(15.52±3.61)個月。

        1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

        選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料(腰腿痛VAS、ODI 評分、手術(shù)時間、透視次數(shù)、Likert 評分)以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較行兩樣本均數(shù)t檢驗,組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗,組內(nèi)各時間點比較采用方差分析;計數(shù)資料以例或百分率(%)表示,行χ2檢驗;等級資料比較行秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

        51 例患者術(shù)中均無硬膜囊破裂和馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生;兩組患者手術(shù)時間和透視次數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);LDP 組術(shù)中Likert評分明顯較PP 組高,且頸痛發(fā)生率明顯較PP 低(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of intraoperation conditions between the two groups

        2.2 兩組患者腰腿痛VAS和ODI評分比較

        兩組患者術(shù)后VAS和ODI評分與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組間VAS和ODI評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3和4。

        表3 兩組患者VAS評分比較 (分,±s)Table 3 Comparison of VAS between the two groups (score,±s)

        表3 兩組患者VAS評分比較 (分,±s)Table 3 Comparison of VAS between the two groups (score,±s)

        組別LDP組(n=20)術(shù)前7.25±2.67出院時2.44±1.45術(shù)后1個月1.38±0.41末次隨訪1.26±0.29 F值62.47 P值0.000 PP組(n=31)t值P值7.19±2.56 0.08 0.936 2.36±1.38 0.20 0.844 1.35±0.40 0.26 0.797 1.24±0.18 0.30 0.762 105.13 0.000

        表4 兩組患者ODI評分比較 (分,±s)Table 4 Comparison of ODI between the two groups (score,±s)

        表4 兩組患者ODI評分比較 (分,±s)Table 4 Comparison of ODI between the two groups (score,±s)

        組別LDP組(n=20)術(shù)前73.85±14.87出院時19.17±6.76術(shù)后1個月9.65±3.62末次隨訪8.47±2.54 F值257.30 P值0.000 PP組(n=31)t值P值73.76±14.32 0.02 0.983 18.92±6.73 0.13 0.900 9.57±3.34 0.08 0.936 8.35±2.36 0.17 0.864 427.65 0.000

        2.3 兩組患者術(shù)后療效比較

        采用改良MacNab 標準評估末次隨訪的療效。LDP 組優(yōu)16 例、良2 例、可2 例,優(yōu)良率為90.00%;PP 組優(yōu)25 例、良4 例、可2 例,優(yōu)良率為93.55%。兩組患者療效情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.11,P>0.05)。見表5。

        表5 兩組患者術(shù)后療效比較 例Table 5 Comparison of postoperative efficacy between the two groups n

        2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

        PP 組術(shù)后1 例患者出現(xiàn)足跖屈肌麻痹,予針刺、營養(yǎng)神經(jīng)、主被動功能鍛煉等對癥治療后,肌力恢復(fù)至4級。兩組患者均未發(fā)生腦脊液漏、節(jié)段錯誤和椎間隙感染等并發(fā)癥。

        2.5 典型病例

        患者男,77 歲。因“右下肢麻木疼痛1年余,加重半個月”入院,外院多次保守治療(具體不詳),半個月前下肢疼痛癥狀加重,嚴重影響患者日常生活。入院后腰椎X 片檢查,提示L5/S1節(jié)段無失穩(wěn),高髂嵴、椎間孔骨質(zhì)增生明顯變窄,腰椎CT 和MRI顯示為L5/S1椎間盤突出(右側(cè)脫垂型)。結(jié)合患者病史、癥狀和體征,明確診斷為LDH(L5/S1)。雖然L4/5穩(wěn)定性欠佳??紤]患者腰痛癥狀不明顯,處理責(zé)任節(jié)段,排除手術(shù)禁忌后,順利實施LDP 下PEID。術(shù)后2 d 復(fù)查CT 和MRI,提示突出髓核組織已被完全摘除,神經(jīng)根無壓迫;術(shù)后1個月復(fù)查MRI,提示髓核組織摘除,無復(fù)發(fā)。見附圖。

        附圖 典型病例Attached fig.Typical case

        3 討論

        PTED 依據(jù)手術(shù)入路可分為椎間孔入路與椎板間入路,前者適應(yīng)于大多數(shù)類型的LDH,包括中央型、旁中央型和極外側(cè)型突出等[8];L5/S1LDH患者常伴有高髂嵴、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間隙窄小、椎間孔骨性狹窄和L5橫突肥大等,阻礙穿刺途徑,術(shù)者經(jīng)驗不足時可能導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷。此外,若上下脫垂超過椎弓根平面的突出,側(cè)后方入路施術(shù)較困難[9]。PEID通過L5/S1天然椎板間隙到達硬膜囊背側(cè),適當咬除黃韌帶后,即可到達靶點位置,操作相對簡便,無需行椎間孔擴大成形,且適應(yīng)證更廣,可用于腰椎側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、盤源性腰痛和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫等的治療[10]。有文獻[11-14]證明,PEID治療LDH,療效確切,患者術(shù)后腰椎功能改善明顯,患肢疼痛亦明顯緩解。本研究中共51 例患者,無論是LDP 組還是PP組,術(shù)后腰腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低,ODI評分較術(shù)前有明顯改善,與文獻[11-14]報道基本一致。

        PP 下行PEID 時,少數(shù)患者術(shù)中會出現(xiàn)頸痛不適,甚至難以順利進行手術(shù)。有學(xué)者[15]提議,術(shù)中發(fā)生頸痛時,術(shù)者更應(yīng)仔細。有研究[16]表明,硬膜外腔壓力與腦脊液壓力高度關(guān)聯(lián),顱內(nèi)壓與腰區(qū)腦脊液壓力呈正相關(guān)。CHOI等[17]報道,PTED術(shù)中患者發(fā)生頸痛合并癲癇,可能是顱內(nèi)壓增高所致。JOH 等[18]認為,頸痛是由頸椎硬膜外高壓力和灌注水流較快所致,亦可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。PTED技術(shù)是以水為介質(zhì),需要流水和足夠的水壓去除血液或滲出物,以保證視野的清晰。有學(xué)者在局麻PP下行PEID手術(shù)[19],由于術(shù)中疼痛的刺激,引起患者應(yīng)激性血壓升高,導(dǎo)致鏡下視野出血模糊,術(shù)者通過加快水流灌注速度或升高鹽水懸掛高度,達到了止血目的,但硬膜外壓力也隨著水流灌注速度及水壓的增加而增大,導(dǎo)致頸痛發(fā)生,進而使血壓升高,尤其是腹型肥胖的患者更為明顯。本研究中31例PP患者,均采用硬膜外麻醉,術(shù)中達到無痛狀態(tài),但仍有5例出現(xiàn)頸痛癥狀,值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

        對于非全身麻醉患者,術(shù)中舒適度顯得至關(guān)重要。本研究采用Likert評分對患者術(shù)中體位的舒適度進行評價,評分越高,則患者越滿意,LDP組評分明顯高于PP組,而頸痛發(fā)生率低于PP組,且LDP組的體位可大幅度降低患者腹腔內(nèi)壓力(尤其是對于腹型肥胖患者),從而減少術(shù)中出血。術(shù)中麻醉師輔助應(yīng)用靜脈止痛和鎮(zhèn)靜藥物,均對患者呼吸有抑制作用,PP 對患者呼吸影響較大,尤其是老年人,LDP 便于處置嘔吐等不良反應(yīng),有利于麻醉管理?;颊咴赑P的體位時,麻醉醫(yī)師輔助用藥時顧慮較大,可能是引起術(shù)中Likert評分低于LDP組的原因之一。一項前瞻性研究[20]將168例老年退變性LDH患者隨機分為LDP組與PP 組,于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后1 h 監(jiān)測血氧分壓、血二氧化碳分壓、術(shù)中平均動脈壓和Likert評分,以此尋找舒適性及安全性更高的體位。本研究中,LDP組均采取患肢在下的LDP,不利于即時檢測拉塞格征,以驗證神經(jīng)根是否有效減壓,但本組51 例患者均予硬膜外麻醉,麻醉滿意后術(shù)中患者下肢痛覺受到抑制,兩組患者都無法檢查拉塞格征。另有研究[21-22]認為,患側(cè)在上的LDP,硬膜囊在重力作用下會向?qū)?cè)漂移,手術(shù)操作空間會隨之變大,安全性更高,但在實際操作過程中并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象,這可能與對側(cè)黃韌帶限制及水壓的影響有關(guān)。

        選擇患側(cè)在下的LDP,需在麻醉前擺好體位,麻醉滿意后順勢固定,可避免再次更換或調(diào)整體位。筆者認為,LDP在操作過程中有以下優(yōu)勢:①行硬膜外麻醉的屈髖屈膝位,L5/S1的椎板窗上下距更大,無需處理L5椎板下緣;②術(shù)者可以坐著操作,避免了長期站立位施術(shù)引起術(shù)者的肩臂肌群勞損,提高了術(shù)者的舒適感;③患側(cè)在上的LDP,鏡下視野12 點鐘不是硬膜囊方向,術(shù)者需要通過反手持鏡進行操作,而患側(cè)在下的LDP則免去了上述繁瑣操作。LDP施術(shù)時需注意的是:保持身體與床面垂直,如果患者身體向術(shù)側(cè)或?qū)?cè)偏斜,會對手術(shù)造成干擾,影響手術(shù)進程,初學(xué)者有一定的學(xué)習(xí)曲線。

        綜上所述,LDP 與PP 椎板間入路椎間孔鏡治療單純L5/S1LDH,均可獲得良好的療效,但前者的舒適性高,患者更易配合和接受,值得臨床推廣應(yīng)用。

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