李濤 謝志江 成艷梅 黃曉青 王春麗 楊新順 張莉華

邯鄲市中心醫(yī)院1婦科，3介入科（河北邯鄲056001）；2邯鄲市第一醫(yī)院婦科（河北邯鄲056004）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar preg?nancy，CSP）是異位妊娠的罕見類型，其定義為受精卵著床于上一次剖宮產瘢痕處，妊娠時間通常小于12 周。隨著我國二胎政策的開放，生育需求上漲，CSP 的發(fā)病率隨之升高。臨床上，治療CSP時如何保護患者的生育功能顯得尤為重要。隨著介入技術的發(fā)展，子宮動脈栓塞技術越來越成熟，被廣泛應用于臨床，并在治療中顯現(xiàn)了良好的臨床效果，具有一些傳統(tǒng)手術治療不可替代的優(yōu)點，包括微創(chuàng)、止血迅速等。子宮動脈栓塞術作為治療CSP 的一種重要手段，不時看到卵巢早衰、閉經等并發(fā)癥的報道［1-2］，但亦有些回顧性研究認為其并不影響患者的卵巢功能和月經周期［3-6］，因此子宮動脈栓塞術是否影響女性的生育功能便值得研究。本研究應用子宮動脈栓塞術治療CSP 患者后對其進行3年隨訪，定期監(jiān)測其卵巢功能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2016年12月在邯鄲市中心醫(yī)院就診的子宮瘢痕妊娠患者，使用區(qū)組隨機表法隨機將其分為子宮動脈栓塞術組（研究組）和其他方法治療組（對照組），其他治療方法包括彩超引導下清宮術、手術清除子宮瘢痕妊娠囊并行子宮瘢痕修補術。隨機化后使用密閉的信封進行分配隱藏。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審批。納入標準：（1）經超聲確診的子宮瘢痕妊娠；（2）年齡＜40 歲；（3）既往月經規(guī)律；（4）無卵巢手術史；（5）無不孕病史及卵巢功能障礙或內分泌失調病史；（6）既往未行激素治療。排除標準：（1）肝腎功能不全；（2）心功能不全；（3）近3年內有妊娠需求；（4）既往月經不調。

1.2 治療方法

1.2.1 子宮動脈栓塞術患者知情同意后，在數(shù)字減影X 線成像設備（DSA）監(jiān)視下，以患者右側腹股溝韌帶中點下方2 cm 股動脈搏動最明顯處為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下，采用Seldinger′s技術穿刺右側股動脈并置入4F 動脈鞘，經動脈鞘將4F Cobra 導管置入腹主動脈下段，以8 mL/s 流速注入對比劑16 mL，以顯示盆腔血管分布和明確出血部位，然后將導管分別超選擇插入雙側子宮動脈，造影證實后，分別向子宮動脈注入350～560 μm 的明膠海綿顆粒，經DSA 監(jiān)測子宮動脈血流情況，至血流緩慢或停止即為栓塞成功，術畢，對穿刺部位進行加壓包扎并行9 ～ 12 h 制動處理，同時密切測量患者下肢皮溫，并觀察記錄足背動脈搏動情況。

1.2.2 腹腔鏡下剖宮產瘢痕切開妊娠組織清除術患者知情同意后，在腹腔鏡直視下，打開膀胱腹膜反折，充分游離膀胱，暴露子宮予切除該處妊娠組織并縫合關閉肌層缺陷。

1.2.3 彩超引導下清宮術患者知情同意后，囑患者憋尿，取膀胱截石位常規(guī)消毒、鋪巾，在彩超監(jiān)視下，暴露宮頸并用探針探查宮腔，宮頸擴張棒擴張宮頸，吸引器吸出宮腔內妊娠組織。

1.3 隨訪專人電話隨訪+門診復診兩組患者術后月經恢復情況（包括月經周期及經期天數(shù)，經期時間≥7 d 并在12 個月中有至少兩個周期被定義為月經不調）；采集所有患者治療后6、12、24 和36 個月的月經第3 天晨起空腹靜脈血5 mL，經3 500 r/min離心分離血清，并將標本保存于-20 ℃待測。采用化學發(fā)光法檢測兩組患者血清卵泡刺激素（FSH，單位IU/L）、雌二醇（E2，單位pg/mL）等激素水平。抽血同日行陰道B 超（ALoKA?SSD?1000 型）常規(guī)探查盆腔，記錄雙側卵巢內5～10 mm 的基礎卵泡數(shù)，雙側之和為即基礎竇狀卵泡數(shù)（個）。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行方差分析；不符合非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，行秩和檢驗；計數(shù)資料表示為例數(shù)和百分數(shù)，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例資料5年期間有184 例子宮瘢痕妊娠患者納入研究。雙側子宮動脈栓塞術治療組（研究組）為92 例，其他治療方式組（對照組）為92 例（其中67 例行彩超引導下清宮術，25 例行陰式或腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠清除＋修補術）。隨訪3年期間，研究組懷孕5 例，激素治療3 例，卵巢或子宮手術2 例，失訪6 例；對照組懷孕4 例，激素治療4 例，卵巢或子宮手術1 例，失訪9 例。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups ±s

表1 兩組患者基本臨床資料比較Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups ±s

臨床特征年齡（歲）產次BMI（kg/m2）距上傳剖宮產時間（年）研究組（n=92）35.67±3.33 0.91±0.99 23.22±2.38 4.30±0.70對照組（n=92）36.06±3.17 0.94±0.82 23.49±2.12 4.2±0.9 P值0.44 0.82 0.42 0.40

2.2 隨訪資料隨訪3年，研究組和對照組各時間段月經周期、FSH、E2、卵巢竇狀卵泡數(shù)各時間段比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2、3。

表2 兩組患者治療后不同時間段月經周期比較Tab.2 Comparison of menstrual cycle in two groups at different time after treatment ±s

表2 兩組患者治療后不同時間段月經周期比較Tab.2 Comparison of menstrual cycle in two groups at different time after treatment ±s

隨訪時間6 個月12 個月24 個月36 個月P 值研究組例數(shù)91 87 81 76 0.11月經周期（d）30.12±3.05 29.97±1.98 30.17±1.73 29.78±2.10對照組例數(shù)88 84 83 74 0.34月經周期（d）29.43±2.87 29.81±2.23 29.91±2.04 29.35±2.13 P 值0.10 0.62 0.38 0.22

表3 兩組患者治療后不同時間段卵巢功能的比較Tab.3 Comparison of ovarian function in two groups at different time after treatment ±s

表3 兩組患者治療后不同時間段卵巢功能的比較Tab.3 Comparison of ovarian function in two groups at different time after treatment ±s

觀察指標FSH（IU/L）6 個月12 個月24 個月36 個月P 值E2（pg/mL）6 個月12 個月24 個月36 個月P 值竇狀卵泡數(shù)（個）6 個月12 個月24 個月36 個月P 值研究組5.10±1.08 5.24±1.14 5.43±1.25 5.42±1.29 0.21 55.00±11.07 58.35±12.23 57.67±10.87 59.00±12.07 0.11 5.89±1.47 5.65±1.67 5.51±1.77 5.61±1.65 0.47對照組5.24±1.13 5.38±1.43 5.34±1.21 5.47±1.63 0.75 57.58±11.68 59.53±11.91 60.29±13.03 61.08±12.38 0.29 6.08±2.02 6.04±1.76 5.98±1.86 5.96±1.85 0.98 P 值0.40 0.48 0.64 0.84 0.13 0.52 0.16 0.30 0.42 0.14 0.1 0.11

3 討論

CSP 是一種特殊的異位妊娠，指妊娠囊植入子宮肌層和子宮瘢痕組織處。CSP 不及時處理，可導致陰道大出血、妊娠中晚期子宮破裂、胎盤植入以致需要子宮切除、喪失生育功能甚至危及生命等嚴重并發(fā)癥。CSP 按《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》分為［7］Ⅰ-Ⅲ型。Ⅰ型指瘢痕處肌層＞0.3 cm、出血風險最小、病情最輕；Ⅲ型指瘢痕處肌層≤0.1 cm、出血風險大、病情最嚴重；Ⅱ型介于兩者之間。CSP 的治療尚無統(tǒng)一的診療方案，其治療方法有很多種，包括彩超引導下清宮術、宮腔鏡下瘢痕妊娠組織切除術、腹腔鏡下或者陰式剖宮產瘢痕切開妊娠組織清除術、雙側子宮動脈栓塞術等，臨床上往往根據CSP 分型選擇合適的治療方法。

子宮動脈栓塞術的主要治療機制為經過對雙側子宮動脈進行選擇性的有效栓塞，使局部血供中斷或血供不足而引起瘢痕部位妊娠囊的缺血、壞死［8-9］，術后24 ～ 36 h 內行彩超引導下清宮術或者宮腔鏡下清宮術。近來被公認為是治療CSP 的有效措施，其創(chuàng)傷小，止血效果突出，療效肯定、安全可靠。不過，有部分研究認為子宮動脈提供卵巢部分血供，因此在栓塞子宮動脈后會引起卵巢血供不足而引起卵巢功能衰竭［2，10-11］，進而引起患者宮內妊娠率的下降［12］。

本研究通過隨訪40 歲以下子宮動脈栓塞術和其他方法治療的CSP 術后患者月經和卵巢功能，并進行比較分析，結果發(fā)現(xiàn)兩組之間在月經周期長度、FSH、E2、竇狀卵泡數(shù)上沒有顯著差異，而且組間分析發(fā)現(xiàn)隨訪36 個月，不同時間段月經周期長度、FSH、E2、竇狀卵泡數(shù)亦沒有顯著差異。這些結果表明子宮動脈栓塞術在治療CSP 上并不會影響卵巢功能及月經周期，因而也不會影響年輕患者的生育功能。亦表明子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠患者其卵巢功能或者月經周期不會隨時間的推移有所變化。

本研究結果與既往研究結果不一致，原因可能是：（1）既往的研究患者年齡并沒有要求小于40歲。40 歲以后的女性卵巢儲備功能開始下降［13-14］。既往研究中卵巢功能衰竭是因年齡接近圍絕經期還是子宮動脈栓塞術的影響值得思考；（2）既往的研究評價卵巢功能的指標相對比較單一。沒有單一的指標能夠全面、確切地評價卵巢功能變化的趨勢［15-16］。本研究采用的指標為卵泡期激素水平結合卵巢竇狀卵泡數(shù)、月經周期的長短，評價卵巢功能更全面［17-20］。（3）治療結束后隨訪3年且隨訪樣本量相對較大，在時間和樣本量上更接近真實世界，可能是得出不一樣結論的原因。本研究的局限性在于沒有根據CSP 的分型來選擇治療方法，而是全部隨機分配；而且隨訪時間較長導致其中有較多的脫落、退出、失訪病例，可能會導致研究結果出現(xiàn)偏倚。另外，單中心的研究結果可能不夠細致和全面，可以根據不同的CSP 分型進行隨機并進行多中心研究，以期獲得更加接近真實世界的數(shù)據。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠并不會引起患者術后3年內的卵巢功能及月經周期的變化，子宮動脈栓塞術值得臨床推廣應用。