鐘利民，李莉，羅敏，楊美婷，劉易林

（粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 韶關 512000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內或肺外因素所致的急性彌漫性肺損傷，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和難治性低氧血癥，是重癥醫(yī)學科常見的急危重癥［1］。目前仍缺乏關于ARDS病情預后及療效判斷的早期、可靠的血清學指標。作為一個經(jīng)典的，反映機體供氧與耗氧平衡的重要指標，乳酸具有易于檢測、運用廣泛等優(yōu)點，但也具有一些缺點［2］。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)在乳酸的基礎上推演出的乳酸清除率較單純的檢測乳酸水平可更加準確地評估病情變化，更好地服務臨床工作?，F(xiàn)將本中心開展的ARDS患者6 h乳酸清除率動態(tài)變化的特點和臨床意義報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的37例ARDS患者為觀察組，診斷符合《2012急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義》［3］，其中男29例，女8例，平均年齡（68.34±5.52）歲；選擇同時期ICU收治的30例非ARDS患者為對照組，其中男22例，女8例，平均年齡（66.56±6.02）歲。并根據(jù)觀察組患者經(jīng)ICU治療后的疾病進展情況［4］，把ARDS患者分為好轉組12例（臨床癥狀、實驗室檢查結果較進入ICU前均有明顯改善，呼吸機呼氣末正壓值減至10 mmH2O以下），加重組7例（臨床癥狀、實驗室檢查結果較進入ICU前加重，呼吸機呼氣末正壓值大于14 mmH2O），死亡組18例（進入ICU后14 d死亡的患者）。納入標準：所有入組患者均符合《2012急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義》關于ARDS的診斷標準［3］。排除標準：本研究排除近期診斷的心肌梗死、頑固性心力衰竭、肺栓塞、終末期腎病、腫瘤晚期、惡性消耗性疾病晚期以及年齡＜18歲患者。觀察組和對照組患者在性別、年齡、BMI、肝腎功能等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 根據(jù)ARDS患者具體情況，所有患者均予以保護性機械通氣、控制體液、糾正電解質紊亂、營養(yǎng)支持等標準化治療［5］。

1.3 觀察指標 （1）所有入選患者在入ICU后立即采即時和6 h后動脈血2 ml，而第2天和第7天則分別采集當日0時和6時動脈血2 ml，所采血樣立即檢測乳酸（分光光度法）、中性粒細胞百分比（NEUT%）（艾康HA－360全自動血細胞分析儀）、降鈣素原（procalcitonin，PCT，雙抗夾心免疫化學發(fā)光法）、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）指標；監(jiān)測并計算患者入ICU第1天的6 h乳酸清除率，6 h乳酸清除率＝（當天初始乳酸值－6 h后乳酸值） ／當天初始乳酸值×100%［6］；對應時間的急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）；ICU停留時間；預后情況。 （2）使用德國Biosen5030乳酸分析儀測定乳酸水平，根據(jù)操作說明進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；同一個體相同變量的不同觀測結果比較采用單因素重復測量方差分析；各參數(shù)相關性采用雙變量Pearson相關性分析，運用ROC曲線分析乳酸清除率等指標判斷ARDS患者進展為重度ARDS的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者乳酸水平、氧合指數(shù)比較 入ICU第1天，觀察組患者6 h乳酸清除率和氧合指數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。在ARDS患者不同亞組中，病情越重，6 h乳酸清除率、氧合指數(shù)越低，PCT越高（P＜0.05）；NEUT% 3個亞組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 患者入ICU第1天乳酸清除率和氧合指數(shù)比較

表2 ARDS患者亞組間入ICU第1天乳酸清除率、NEUT%、氧合指數(shù)和PCT之間的比較

2.2 ARDS患者治療后不同亞組乳酸清除率、NEUT%、氧合指數(shù)和PCT指標變化情況 與入ICU第1天、第2天比較，ARDS患者好轉組治療后PCT隨時間延長顯著降低，6 h乳酸清除率、氧合指數(shù)隨時間延長顯著增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。加重組第7天氧合指數(shù)和6 h乳酸清除率較第1、2天顯著下降，PCT顯著上升（P＜0.05），見表4；死亡組患者第7天6 h乳酸清除率和氧合指數(shù)較第1天和第2天均顯著降低，PCT顯著升高（P＜0.05），見表5。

表3 ARDS好轉組乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指標變化情況（n＝12）

表4 ARDS加重組乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指標變化（n＝7）

表5 ARDS死亡組乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指標變化（n＝18）

2.3 ARDS患者6 h乳酸清除率與APACHEⅡ評分、ICU停留時間的相關性分析 ARDS患者第1天6 h乳酸清除率與APACHEⅡ評分（r2＝0.165，P＜0.05）、ICU停留時間呈負相關（r2＝0.097，P＜0.05），見圖1。

圖1 ARDS患者進入ICU第1天6 h乳酸清除率與APACHEⅡ評分（A）、ICU停留時間（B）的相關性分析

2.4 入室后首個6 h乳酸清除率對ARDS患者進展為重度ARDS的評估價值 運用ROC曲線分析乳酸清除率等指標判斷ARDS患者進展為重度ARDS的價值，乳酸清除率AUC值為0.842，氧合指數(shù)AUC值0.797，PCT AUC值為0.696，即乳酸清除率對ARDS患者進展為重度ARDS的評估價值優(yōu)于氧合指數(shù)與PCT。見圖2。

圖2 乳酸清除率等指標預判ARDS患者疾病進展情況的ROC曲線圖

3 討論

尋找一個靈敏、準確而又易于獲得的血清學指標評估ARDS患者治療效果及病情走向既是目前研究的熱點也是研究的難點。作為一種經(jīng)典的反映組織供氧與耗氧平衡的重要指標，乳酸是葡萄糖代謝產(chǎn)生的一種羧酸，在體內保持著產(chǎn)生、轉運、消除平衡，在供氧充足的情況下細胞很少通過無氧糖酵解途徑產(chǎn)生ATP，即使產(chǎn)生的量也極低，并且很快被氧化成丙酮酸參與三羧酸循環(huán)，因此乳酸水平可反映機體缺氧水平，是監(jiān)測ARDS患者病情與預后的常用指標［7］。但是，由于機體乳酸水平不但受生成速率影響，還受乳酸代謝清除及藥物影響，如嚴重的肝功能不全、糖尿病或服用乙酰氨基酚、阿司匹林等均可導致非缺氧性乳酸升高［8－9］，因此，單純的乳酸水平并不能準確地反映ARDS患者疾病狀態(tài)。乳酸清除率是綜合反映乳酸生成和代謝水平的指標，計算簡單，易于獲得，具有一定的應用前景。

雖然目前已有關于早期乳酸清除率是嚴重感染患者預后評估可靠指標的報道［10－11］，但是以往的研究只觀察了一個時間點的乳酸清除率，尚未見乳酸清除率動態(tài)檢測的研究。為此，本研究連續(xù)觀察了7 d內ARDS患者乳酸清除率的動態(tài)變化，并證實其具有較高的臨床價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳酸清除率對ARDS患者的療效評估和病情判斷具有一定價值。首先，我們發(fā)現(xiàn)ARDS患者比非ARDS患者氧合指數(shù)和乳酸清除率均降低，且乳酸清除率水平和氧合指數(shù)、PCT這兩個常用的指標一樣均可反映ARDS患者病情的嚴重程度；對于死亡組患者，其乳酸清除率明顯下降，而好轉組患者乳酸清除率逐漸升高；相關性分析進一步發(fā)現(xiàn)乳酸清除率與APACHEⅡ、ICU停留時間呈負相關；ROC曲線證實，在ARDS患者中，乳酸清除率較氧合指數(shù)、PCT預后評估具有更高價值。這就提示，在臨床工作中除了綜合運用PCT、氧合指數(shù)等指標之外，可通過計算患者的乳酸清除率，對ARDS病情走向判斷具有一定的參考價值。本研究獨特之處在于作者從臨床易于獲得的檢驗指標入手，通過計算獲得6 h乳酸清除率，連續(xù)觀察了7 d內ARDS患者乳酸清除率的動態(tài)變化，排除單個時間點所帶來的誤差，并且分析了乳酸清除率與預后之間的關系以及乳酸清除率與其他傳統(tǒng)診斷指標的優(yōu)劣，因而具有一定的科學性和實用性。除此之外，本研究還借鑒其他研究的療效評價體系，把生存組患者細分為好轉組和加重組，避免了簡單分為生存組與死亡組所帶來的偏誤，從而更加準確地評價乳酸清除率對病情走向的判斷。同時，本研究亦存在一定的缺陷，比如隨訪時間偏短，入組患者基線血壓不一致（3例ARDS患者存在低灌注情況）等從而影響乳酸代謝率等；因此還需要更多研究進一步明確乳酸清除率的臨床應用價值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)乳酸清除率對ARDS患者病情評估和療效判斷具有較高的價值，除了早期、積極、規(guī)范的治療之外，可結合乳酸清除率的動態(tài)變化特點來評估預后和調整治療策略。