魏小珍，馮海青，盧笑顏，蔣帥

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，河南 焦作 454000）

ICU重癥腦外傷患者由于病情危重導(dǎo)致其不能自主呼吸，需對患者行氣管插管治療，而氣管插管后保持氣道通暢及插管有效固定對提高患者機(jī)械通氣安全有積極的意義［1］。意外拔管、導(dǎo)管滑脫、氣道堵塞是氣管插管中常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致患者死亡［2］。機(jī)械通氣期間醫(yī)護(hù)人員采取有效的措施找出失效模式、分析相關(guān)影響因素及制訂有效干預(yù)措施，可以有效地避免意外事件發(fā)生［3］。失效模式與效應(yīng)分析 （failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是用于防范潛在風(fēng)險(xiǎn)的新型護(hù)理管理方法，通過分析護(hù)理工作中存在的問題及其原因，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［4］。本研究采用FMEA管理方法分析重癥腦外傷機(jī)械通氣患者氣管插管期間相關(guān)并發(fā)癥影響因素，并制訂針對性改進(jìn)措施，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年6月至2019年5月本院ICU收治的重癥腦外傷行氣管插管的機(jī)械通氣患者45例設(shè)為對照組，接受ICU常規(guī)護(hù)理；將2019年6月至2020年6月本院ICU收治的重癥腦外傷行氣管插管的機(jī)械通氣患者46例設(shè)為觀察組，在對照組基礎(chǔ)上接受FMEA護(hù)理模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)腦部CT或MRI確診為重癥腦外傷；（2）機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h；（3）患者入院時(shí)存在明顯的意識(shí)障礙； （4）患者家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）合并認(rèn)知功能障礙、精神疾病、老年癡呆、聽力障礙或溝通障礙患者；（2）合并各器官功能衰竭者；（3）由其他疾病引起的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；（4）合并神經(jīng)內(nèi)科疾病，如腦卒中。對照組中男23例，女22例；年齡33～75歲，平均（45.98±3.57）歲；GCS 9～13分，平均（10.82±1.32）分；觀察組中男23例，女23例；年齡33～75歲，平均（45.71±3.51）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）9～13分，平均（10.52±1.42）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行ICU常規(guī)護(hù)理，具體措施：（1）氣管插管固定：責(zé)任護(hù)士通過膠布食指交叉來固定插管，避免導(dǎo)管移位，并對患者做好口腔護(hù)理。（2）氣道濕化措施：患者機(jī)械通氣后由護(hù)士采用濕化器消除呼吸道管冷凝水，緩解氣道阻力及壓力，避免細(xì)菌感染。 （3）吸痰護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每天觀察患者痰液黏稠度，并根據(jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓。 （4）體位照護(hù)：責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者取半臥位，并調(diào)高床頭30～45 °。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用FMEA護(hù)理模式，具體措施： （1）成立FMEA小組：小組成員由ICU主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師2名、?？谱o(hù)士3名組成，小組成員熟悉氣管插管相關(guān)流程及健康宣教內(nèi)容，具有較強(qiáng)的資料檢索及應(yīng)用能力。所有成員均行FMEA相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)化培訓(xùn)，能熟練掌握FMEA原理、方法及內(nèi)容等。（2）確定關(guān)鍵流程：小組通過頭腦風(fēng)暴法、檢索文獻(xiàn)、詢問相關(guān)專家等，分析影響氣管插管期間失效因素，并根據(jù)相關(guān)因素制定針對性干預(yù)措施。 （3）失效原因分析：FMEA小組通過頭腦風(fēng)暴法對影響患者護(hù)理質(zhì)量的高危因素進(jìn)行分析，并計(jì)算每個(gè)高危因素失效模式危機(jī)值（RPN），危機(jī)值由該失效模式可檢測難度（D）、發(fā)生頻率（O）、嚴(yán)重程度（S）等3項(xiàng)乘積獲得，每項(xiàng)賦值1分（不可能）～10分（非常可能），RPN值＞125分提示應(yīng)對該模式采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。其中未及時(shí)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護(hù)士應(yīng)急處理能力不足是導(dǎo)致氣管插管不良事件發(fā)生的失效原因。 （4）改進(jìn)措施：小組成員根據(jù)RPN值由大致小依次列出氣管插管失效模式，根據(jù)RPN＝D×O×S計(jì)算各個(gè)失效模式RPN值，并分析相關(guān)結(jié)果，從而針對性改善重癥腦外傷患者氣管插管相關(guān)措施，并對護(hù)士進(jìn)行氣管插管不良事件改進(jìn)措施培訓(xùn)，規(guī)范機(jī)械通氣患者氣管插管護(hù)理流程，見表1。

表1 ICU重癥腦外傷患者氣管插管護(hù)理流程中RPN值及改進(jìn)措施

1.3 觀察指標(biāo) （1）RPN值：記錄2組未及時(shí)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護(hù)士應(yīng)急處理能力不足RPN值。（2）并發(fā)癥：記錄意外拔管、導(dǎo)管滑脫、氣道堵塞、躁動(dòng)、供氧中斷等并發(fā)癥。 （3）患者家屬滿意率：在患者出院前1 d由護(hù)士長采用科室自行編制的《護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷》評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士在患者住院期間護(hù)理工作的滿意度，量表包括對基礎(chǔ)護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、鎮(zhèn)靜處理、約束處理、護(hù)患溝通、應(yīng)急處理能力等方面滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者氣管插管RPN值比較 觀察組RPN值（包括未及時(shí)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護(hù)士應(yīng)急處理能力不足）顯著低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 2組患者氣管插管RPN值比較

表2 2組患者氣管插管RPN值比較

組別 n 未及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估 患者約束失效 導(dǎo)管未能有效固定 延遲拔管 應(yīng)急處理能力不足對照組 45 181.22±12.25 176.25±8.42 171.11±5.98 164.25±7.85 154.25±8.16觀察組 46 117.25±6.98 116.98±7.92 118.25±5.78 115.85±6.58 112.99±6.70 t值 30.691 34.596 42.878 31.902 26.387 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2組患者氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組意外拔管、導(dǎo)管滑脫、氣道堵塞、躁動(dòng)、供氧中斷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組導(dǎo)管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 2組患者家屬對護(hù)理服務(wù)工作的滿意度 觀察組家屬對基礎(chǔ)護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、鎮(zhèn)靜處理、約束處理、護(hù)患溝通、應(yīng)急處理能力等方面滿意率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者家屬對護(hù)理服務(wù)工作的滿意度［n（%）］

3 討論

氣管插管是維持危重癥患者呼吸通暢的重要手段，是挽救危重癥患者常用的急救措施。然而氣管插管作為侵入性操作會(huì)導(dǎo)致患者呼吸屏障功能受損，從而引起呼吸道感染，加之留置導(dǎo)管會(huì)引起患者不適，導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，為了減輕患者躁動(dòng)情緒，臨床上需對患者使用鎮(zhèn)靜劑，而鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)也會(huì)增加患者譫妄、躁動(dòng)及意外拔管等不良事件［5－8］。因此，優(yōu)化ICU重癥腦外傷機(jī)械通氣患者管道護(hù)理流程，對降低氣管插管不良事件，提高患者機(jī)械通氣效果有積極的意義。

FMEA屬于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，其能定量化、前瞻性挖掘潛在的問題，并針對相關(guān)問題發(fā)生的原因制訂持續(xù)改進(jìn)措施，從而提高患者風(fēng)險(xiǎn)管理效果［9］。史瑀等［10］研究指出，ICU氣管插管患者實(shí)施FMEA管理后，其發(fā)生非計(jì)劃拔管的10個(gè)失效模式的RPN值較實(shí)施前明顯下降。本研究對腦外傷機(jī)械通氣患者應(yīng)用FMEA模式實(shí)施管理，結(jié)果顯示，觀察組RPN值（包括未及時(shí)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護(hù)士應(yīng)急處理能力不足）顯著低于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步表明FMEA能有效降低ICU重癥腦外傷機(jī)械通氣患者氣管插管管理過程中的失效模式。本研究中護(hù)士未及時(shí)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估是所有失效模式中影響最顯著的模式，鎮(zhèn)靜評(píng)估不及時(shí)容易導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜過淺，而鎮(zhèn)靜過度會(huì)導(dǎo)致患者蘇醒延遲，鎮(zhèn)靜過淺會(huì)導(dǎo)致患者由于躁動(dòng)而引起意外拔管［11］。FMEA模式通過記錄及動(dòng)態(tài)監(jiān)測相關(guān)護(hù)理環(huán)節(jié)中存在的問題，并根據(jù)輕重緩急程度對患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而有效減少不良事件發(fā)生［12］。

有研究指出，將FMEA方法應(yīng)用在ICU患者護(hù)理管理中，能讓護(hù)理工作者從人、機(jī)、物、法、環(huán)等方面了解機(jī)械通氣患者護(hù)理工作中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于護(hù)理管理者制定具有針對性的干預(yù)措施，從而減少不良事件發(fā)生［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組意外拔管、導(dǎo)管滑脫、氣道堵塞、躁動(dòng)、供氧中斷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且觀察組患者家屬對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率高于對照組（P＜0.05），表明FMEA護(hù)理模式可降低ICU重癥腦外傷患者置管期間不良事件，提高患者對護(hù)理的滿意度。這是由于FMEA護(hù)理模式中的危機(jī)值尋找出導(dǎo)致不良事件的失效的原因，并實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，如對于引起意外拔管的原因通過規(guī)范導(dǎo)管固定，并采用不同顏色進(jìn)行標(biāo)識(shí)并進(jìn)行分級(jí)，能有效提高導(dǎo)管固定效果［14－15］。對于引起導(dǎo)管脫落的患者，通過變換體位將人工氣道與患者一同轉(zhuǎn)動(dòng)，將呼吸機(jī)調(diào)至最佳位置，能有效預(yù)防脫落的發(fā)生［16］。

綜上所述，基于FMEA護(hù)理模式能系統(tǒng)性、前瞻性地分析及評(píng)估護(hù)理流程中存在的問題，并能評(píng)估不同失效模式對護(hù)理流程造成的影響，從而找出護(hù)理過程中最需要改善的地方，能有效降低護(hù)理工作中RPN值，從而降低ICU重癥腦外傷患者氣管插管機(jī)械通氣過程中意外事件，確保機(jī)械通氣患者氣管插管安全性，提高患者家屬對護(hù)理工作的滿意率。