王美華,沈王琴,朱向陽,陳君紅,蔡曉娟,徐燕飛,許容芳

(1.南通市腫瘤醫(yī)院 江蘇南通226006；2.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理教研室)

惡病質(zhì)可視為全身諸多臟器發(fā)生障礙而出現(xiàn)的一種中毒狀態(tài),是晚期腫瘤患者最為常見的臨床癥狀,其身體脂肪和肌肉呈持續(xù)性消耗狀態(tài),臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦、肌肉萎縮、乏力等,缺乏自理能力,不利于生存質(zhì)量的提高[1]?，F(xiàn)臨床治療尚無特效方案,考慮患者因食物攝入、代謝異常等導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)、能量處于負(fù)平衡狀態(tài),給予基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療及康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理,可改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),但未考慮患者個(gè)體化因素影響,其護(hù)理效果無法滿足臨床需求[2]。隨著惡性腫瘤姑息治療技術(shù)的發(fā)展和臨床營(yíng)養(yǎng)支持的日益興起,以改善腫瘤惡病質(zhì)患者生存質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為目的的護(hù)理干預(yù)方案日益增多,強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合下肢抗阻運(yùn)動(dòng)一方面通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給滿足患者所需,進(jìn)而充分改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；另一方面通過抗阻運(yùn)動(dòng)改善其各個(gè)肌群的肌力,共同發(fā)揮理想的干預(yù)效果,且兩種護(hù)理方案均考慮患者個(gè)體化因素,給予針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃,更有利于預(yù)后[3-4]。2020年2月1日～8月31日,我們對(duì)65例腫瘤惡病質(zhì)患者采用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合下肢抗阻運(yùn)動(dòng),取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的130例腫瘤惡病質(zhì)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤,且臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期者；②伴有食欲不振且總蛋白(TP)水平<55 g/L者；③對(duì)本研究知情且自愿簽署知情同意書者；④近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦癥狀,且體重較以往降低>5%者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神類疾病無法溝通者；②肝腎功能不全者；③對(duì)研究中使用藥物存在過敏反應(yīng)者；④預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各65例。對(duì)照組男41例、女24例,年齡(59.84±7.75)歲；臨床分期：Ⅲ期42例,Ⅳ期23例；病種：肺癌13例,胃癌18例,結(jié)腸癌24例,其他10例。觀察組男41例、女24例,年齡(59.84±7.75)歲；臨床分期：Ⅲ期42例,Ⅳ期23例；病種：肺癌12例,胃癌21例,結(jié)腸癌25例,其他7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,護(hù)理人員向其介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生、護(hù)理人員等情況,幫助盡快熟悉所處環(huán)境。護(hù)理方法具體包括：①營(yíng)養(yǎng)支持。入院后第1天,供給能量120 kJ/kg,氨基酸1.2 g/kg,保證患者營(yíng)養(yǎng)的攝取。②健康知識(shí)教育和心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員給予每周1次的疾病相關(guān)知識(shí)教育,向患者和家屬普及病因、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃等,鼓勵(lì)其積極面對(duì),在耐心了解患者階段性心理狀態(tài)后,及時(shí)糾正錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)認(rèn)知。③康復(fù)鍛煉。協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),2次/d,每次15 min,隨后指導(dǎo)進(jìn)行翻身、坐立及橋式運(yùn)動(dòng),坐立時(shí)床頭可逐漸抬高,2次/d,每次20 min,后期開始坐位平衡和關(guān)節(jié)訓(xùn)練,以日常生活活動(dòng)為目標(biāo),指導(dǎo)其站立、屈伸及坐直挺胸的正確方法,并逐漸適應(yīng)慢走。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合下肢抗阻運(yùn)動(dòng),具體內(nèi)容如下。①強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者體重、病情及Harris-Benedict方程式等計(jì)算個(gè)體化基礎(chǔ)代謝能量消耗(BEE),男女系數(shù)分別為1.16、1.19。于入院后對(duì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),即口服全營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(雅培全安素)53.8 g,2次/d(不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼管),2 d后加入能全力型,滴速為100～125 ml/h,劑量根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及病情決定,每天給予2000 kcal可滿足營(yíng)養(yǎng)成分需求。針對(duì)存在胃腸道功能障礙的危重患者,5～7 d內(nèi)應(yīng)給予靜脈滴注卡文,糖脂比約為1∶2,給予氮量為0.10～0.15 g/(kg·d),糖由11%的葡萄糖注射液提供,脂肪由20%脂肪乳注射液提供,根據(jù)實(shí)際情況能量提供為20～30 kcal/kg。待其恢復(fù)胃腸道功能以后可給予上述強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。②下肢抗阻運(yùn)動(dòng)：通過簡(jiǎn)易疲乏評(píng)估表(BFI)[5]、肌肉一次最大重復(fù)負(fù)荷(1-RM)、身體成分指標(biāo)等評(píng)估患者抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度,給予訓(xùn)練指導(dǎo)。第1周于病床上進(jìn)行雙上肢過頭推舉、臥推及抬腿等運(yùn)動(dòng),3次/d,每次15 min,每周3次；第2周即可根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行床下四肢抗阻訓(xùn)練,通過單臂和雙臂間斷舉重1 kg、抬腿訓(xùn)練、站立劃船等進(jìn)行,3次/d,每次15 min,每周5次,訓(xùn)練持續(xù)12周。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①軀體功能：于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后,通過簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FFMA)[6]、Berg平衡量表(BBS)[7]2個(gè)量表測(cè)定,其中下肢FMA包括坐位、仰臥位等17項(xiàng),按1～3級(jí)評(píng)分,總分0～34分,得分越高表明患者下肢功能越好；而BBS包括獨(dú)立站立、雙足合攏、轉(zhuǎn)身等14項(xiàng),得分為0～56分,得分越高則表明患者平衡能力較好。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后,常規(guī)靜脈采血5 ml處理,采用NT-480全自動(dòng)生化分析儀(東軟威特曼)測(cè)定其TP、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平。并采用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(PG-SGA)[8]評(píng)估,分為不同等級(jí),其中1～2分為重度營(yíng)養(yǎng)不良,3～5分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良,6～7分為營(yíng)養(yǎng)良好,分?jǐn)?shù)越高表明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好。③日常生活能力：于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后,采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[9]評(píng)估,該量表包括軀體自理能力和工具性日常生活能力2個(gè)分量表,共14項(xiàng),采用4級(jí)評(píng)分,總分14～56分,14～16分為基本正常,17～21分為存在一定程度的障礙,≥22分為明顯障礙。④生存質(zhì)量：于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后,采用歐洲癌癥治療觀察組織(EORTC)制定的癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[10]評(píng)估,共5個(gè)維度,各維度總分為0～100分,得分越高表明患者生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后下肢FMA、BBS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后下肢FMA、BBS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后TP、ALB、PA水平及PG-SGA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后TP、ALB、PA水平、PG-SGA評(píng)分比較

2.3 兩組護(hù)理前后ADL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后ADL評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理前后QLQ-C30評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理前后QLQ-C30評(píng)分比較(分,

3 討論

腫瘤惡病質(zhì)作為晚期腫瘤患者較為常見的癥狀之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病因素尚未給出明確解釋,考慮可能與治療方案、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)等有關(guān)。有研究顯示,100%的患者存在乏力癥狀,80%以上的患者出現(xiàn)厭食、食欲缺乏癥狀,而約40%的患者則伴有不同程度的抑郁情緒[11]。目前,臨床針對(duì)腫瘤的治療主要以手術(shù)、放化療、生物治療等為主,旨在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí),提高患者生存年限[12]。而隨著臨床研究的不斷深入,諸多學(xué)者認(rèn)為,晚期腫瘤治療的不良反應(yīng)同樣會(huì)引發(fā)肌肉萎縮,腫瘤惡病質(zhì)癥候群患者身體脂肪和肌肉持續(xù)性消耗,各肌肉肌力明顯下降,加重運(yùn)動(dòng)障礙,對(duì)此采用藥物治療的同時(shí),有效的護(hù)理方式也起著同樣重要的作用[13]。本文采用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合下肢抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)腫瘤惡病質(zhì)患者進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)可有效地改善患者的軀體功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),從而提高患者生活質(zhì)量,促進(jìn)康復(fù),證明此種方法對(duì)胃癌根治術(shù)老年患者的有效性。李玲等[14]將營(yíng)養(yǎng)支持和抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于腫瘤惡病質(zhì)癥候群患者的臨床護(hù)理中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅有利于緩解患者負(fù)性情緒,還可提高其生存質(zhì)量,與本研究結(jié)果較為一致。

考慮腫瘤惡病質(zhì)患者發(fā)病因素多樣,常規(guī)護(hù)理中干預(yù)方式固定、單一,未考慮患者個(gè)體化因素,對(duì)其軀體功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善有限,無法滿足臨床需求。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后的各方面能力均得到明顯改善,提示常規(guī)護(hù)理雖可一定程度上促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù),但干預(yù)效果不夠理想。分析原因,腫瘤惡病質(zhì)患者機(jī)體代謝紊亂,對(duì)外界刺激更為敏感,伴有一定程度的胃腸道黏膜損傷,吸收能力差,常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持僅涉及基礎(chǔ)能量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入,對(duì)不同病情發(fā)展、不同性別、不同年齡的患者無法做到個(gè)體化區(qū)分,且進(jìn)食成分單一,長(zhǎng)期不僅不利于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善,且易造成嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng),增加臨床治療困難度。而強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)通過具體方程式計(jì)算患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求,達(dá)到針對(duì)性補(bǔ)充,早期使用短肽制劑還可減少胃潴留量和腹瀉次數(shù),而后期補(bǔ)充全腸道營(yíng)養(yǎng),可在胃黏膜得到充分保護(hù)的基礎(chǔ)上發(fā)揮功能,有利于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),早日恢復(fù)正常飲食[15]。另外,晚期腫瘤患者經(jīng)過化療、放療等,其肌力明顯下降,影響其肢體功能,而下肢抗阻運(yùn)動(dòng)通過對(duì)患者的疲乏狀態(tài)、肌力負(fù)荷、身體成分進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,并安排適合每例患者的強(qiáng)度訓(xùn)練,在一定限度上降低脂肪重,提高瘦體重,從根本上改善其各個(gè)肌群的肌力,提高其軀體功能。

有研究發(fā)現(xiàn),隨著腫瘤治療水平的不斷提高,患者生存年限得到明顯改善,但癌因性疲乏、肢體功能、免疫能力下降等得到明顯改善,綜合影響患者生存質(zhì)量[16]。本研究通過QLQ-C30評(píng)估患者生存質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理3個(gè)月后評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),說明強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合下肢抗阻運(yùn)動(dòng)更能提高患者的生活質(zhì)量。癌因性疲乏作為一種持續(xù)性主觀上的感受,與腫瘤患者體力、情緒、認(rèn)知等均具有一定相關(guān)性,同樣是影響患者生存質(zhì)量的主要因素。而運(yùn)動(dòng)干預(yù)已被證實(shí)為物理干預(yù)中降低其癌因性疲乏最為有效的方法,可通過循序漸進(jìn)的鍛煉提高患者對(duì)疲乏的感知力,并改善其心肺功能,進(jìn)而直接性緩解疲乏感；研究中抗阻訓(xùn)練可使神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生有利于肌肉緊張緩解的微電刺激,還可刺激垂體腺分泌,提高刺激耐受力,進(jìn)而有效緩解疲乏；另外,通過強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持最大限度改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),共同提高其生存質(zhì)量。

綜上所述,強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合下肢抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)腫瘤惡病質(zhì)患者進(jìn)行護(hù)理,能改善患者軀體功能,糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),且還可有利于日常生活能力和生存質(zhì)量的提高,促進(jìn)康復(fù),有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。