韓云 喻婉瑩 吳雯 張夢(mèng)春 李穎 劉黎軍

（深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院）創(chuàng)傷骨科 廣東深圳 518037）

大多數(shù)的骨科手術(shù)患者是因?yàn)橐馔獾忍厥馇闆r而突然造成的肢體創(chuàng)傷，病情十分復(fù)雜。大部分的患者出現(xiàn)了肢體運(yùn)動(dòng)障礙，需要長(zhǎng)期躺在床上進(jìn)行治療。由于長(zhǎng)時(shí)間的臥床和活動(dòng)不舒適，患者更容易發(fā)生諸如跌倒、墜床、壓瘡、深靜脈血栓和其它護(hù)理安全事故等事故，這增加了安全風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理安全是護(hù)理管理所存在的重點(diǎn)以及難點(diǎn)，可以衡量護(hù)理質(zhì)量的好壞[1]。總結(jié)每次循環(huán)中的舊問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，并且不斷地改進(jìn)以及制定針對(duì)性較強(qiáng)的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，已被視作是眼下最為有效的質(zhì)量管理工具之一。

在骨科手術(shù)中，非常容易造成深靜脈血栓（DVT）形成，DVT對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響，不僅給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及一定的心理壓力，而且有可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果，對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅[2]。DVT的發(fā)生率在30.8%～43.2%，這是醫(yī)院骨科患者意外死亡的主要原因。

如果骨科手術(shù)中患者的深靜脈血栓已經(jīng)形成未能夠得到及時(shí)有效的診斷和治療，則很有可能導(dǎo)致重度性肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，采取一些護(hù)理和干涉干預(yù)措施有效地預(yù)防深靜脈血栓形成對(duì)于骨科患者很重要[3]。在這項(xiàng)研究中，我們醫(yī)院通過(guò)PDCA模式對(duì)骨科患者進(jìn)行了深靜脈血栓預(yù)防管理，有效降低了深靜脈血栓形成的發(fā)生率，現(xiàn)將干預(yù)經(jīng)過(guò)做出報(bào)道。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2018年3月至2019年3月在我院接受骨科手術(shù)的60例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組30例和研究組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：下肢骨科大手術(shù)、年齡30歲以上、知情同意參加研究并簽署知情文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病，無(wú)法正常交流、近3個(gè)月內(nèi)大手術(shù)或過(guò)度創(chuàng)傷、嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)缺陷等。對(duì)照組有16名男性和14名女性，年齡30～55歲，平均年齡為（45.1±1.4）歲，研究組有17名男性和13名女性，年齡32～56歲，平均年齡為（32.5±1.5）歲。一般來(lái)說(shuō)，數(shù)據(jù)必須具有一定數(shù)據(jù)可比性（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組負(fù)責(zé)實(shí)施常規(guī)臨床骨科治療和臨床護(hù)理技術(shù)，給予骨折患者骨科基礎(chǔ)治療護(hù)理、心理護(hù)理及骨科專科的臨床護(hù)理，并及時(shí)給予必要的護(hù)理臨床技術(shù)指導(dǎo)和醫(yī)療幫助。

1.2.2研究組在常規(guī)護(hù)理治療的基礎(chǔ)上，增加了PDCA循環(huán)管理模式，本組在進(jìn)行常規(guī)治療護(hù)理時(shí)與對(duì)照組一致，并針對(duì)深靜脈血栓發(fā)生病變的所有可能性原因做出了長(zhǎng)期總結(jié)性的數(shù)據(jù)分析。PDCA管理護(hù)理模式在我院臨床護(hù)理和醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的具體內(nèi)容如下，其中以對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理管理模式。

（1）P-計(jì)劃。建立由骨科主任及護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)和帶頭人的DVT高風(fēng)險(xiǎn)管理工作小組，全方位的骨折患者護(hù)理管理模式，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)骨折病人術(shù)前和術(shù)后飲水管理方案計(jì)劃、踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與監(jiān)督，包括骨折病人的臨床主訴、身體體征及其他相關(guān)輔助篩查試驗(yàn)等[4]。

（2）D-執(zhí)行。由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)責(zé)任小組組長(zhǎng)以及各位責(zé)任護(hù)士進(jìn)行每日晨間查房時(shí)床旁落實(shí)當(dāng)日的預(yù)防DVT護(hù)理計(jì)劃和護(hù)囑，給予患者及其家屬詳細(xì)講解DVT的風(fēng)險(xiǎn)，讓骨折患者及其家屬一起參與前往共同完成護(hù)理計(jì)劃。

（3）C-檢查。檢查患者對(duì)預(yù)防DVT的護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)情況，首先由患者自查，再由責(zé)任護(hù)士與患者共同檢查，未落實(shí)應(yīng)分析具體原因，并與患者及家屬聯(lián)合改善后續(xù)計(jì)劃。

（4）A-行動(dòng)。責(zé)任護(hù)士通過(guò)密切注意患者的主訴、身體體征及其他相關(guān)輔助篩查試驗(yàn)等來(lái)評(píng)估患者是否發(fā)生DVT，如果未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓者則需要繼續(xù)制定護(hù)理措施方案并落實(shí)，若發(fā)生DVT者則啟動(dòng)DVT高風(fēng)險(xiǎn)組討論來(lái)進(jìn)一步地研究討論DVT患者的情況，以找到可能發(fā)生DVT的主要原因，從而對(duì)其做出反饋等不斷持續(xù)的改進(jìn)，最終有利于達(dá)到降低DVT發(fā)生率的目標(biāo)[5]。

第一，我們還成立了PDCA循環(huán)監(jiān)督與管理工作組。由專門管床的醫(yī)生親自擔(dān)任醫(yī)療護(hù)理工作組組長(zhǎng)，團(tuán)隊(duì)的成員由部門的主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)生和護(hù)士組成，共劃分為3個(gè)職能責(zé)任護(hù)理小組。將30例病人分給3個(gè)護(hù)理工作小組，每個(gè)護(hù)理小組都根據(jù)情況對(duì)該組的病人進(jìn)行專門的護(hù)理。第二，健康教育。護(hù)理團(tuán)隊(duì)小組把骨科手術(shù)前后深靜脈血栓的形成及相關(guān)知識(shí)全部收集整理了起來(lái)編寫成閱讀材料，并在經(jīng)過(guò)醫(yī)院各級(jí)專家的審查之后編制了一本書，分發(fā)給各位病人以及家屬，以便于病人和其家屬充分認(rèn)識(shí)深靜脈血栓的形成常見原因以及如何有效加強(qiáng)和預(yù)防，使其能夠更好更準(zhǔn)確的把握[6]。第三，PDCA周期管理的實(shí)施細(xì)節(jié)。①早期的肢體鍛煉。護(hù)士主要的任務(wù)就是在患者床的一側(cè)幫助其進(jìn)行各種主動(dòng)性的肢體運(yùn)動(dòng)和鍛煉，患者的主要任務(wù)是每天早晨和晚上每15分鐘進(jìn)行一次下肢健康側(cè)及患側(cè)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，包括外展、抬舉及內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。②引導(dǎo)病人學(xué)習(xí)正確的深呼吸和咳嗽治療方法。盡可能避免在膝蓋下使用軟枕、護(hù)士或家屬被動(dòng)地按摩患者的腿。③機(jī)械干預(yù)。利用分級(jí)壓力褲襪或者氣動(dòng)式的壓迫器來(lái)加快血液的流動(dòng)和加速心臟的深靜脈回流[7]。④藥物使用。根據(jù)患者相關(guān)測(cè)試的結(jié)果，使用抗血小板活性或依諾肝素鈉藥物進(jìn)行靶向治療。⑤總結(jié)與反饋。主要是每周總結(jié)和反饋深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及護(hù)理和預(yù)防工作。首先，我們簡(jiǎn)單地總結(jié)了醫(yī)生和護(hù)士在深靜脈血栓形成管理中的任務(wù)。其次，總結(jié)了醫(yī)生護(hù)士是否嚴(yán)格按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓形成的護(hù)理治療工作。再次，分析總結(jié)了患者深靜脈血栓病變形成早期預(yù)防和控制的措施情況以及護(hù)理干預(yù)工作質(zhì)量，并根據(jù)反饋及時(shí)調(diào)整制定了干預(yù)方案。第四，確認(rèn)PDCA循環(huán)管理的工作有效性[8]。PDCA循環(huán)治療與管理小組組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)完成執(zhí)行PDCA任務(wù)，并在2天內(nèi)對(duì)各個(gè)小組進(jìn)行檢查，以評(píng)估患者深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理記錄和監(jiān)測(cè)。每周下午5點(diǎn)，小組全體成員對(duì)當(dāng)天護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，討論護(hù)理工作引起的問(wèn)題，總結(jié)治療措施，并完善下一個(gè)護(hù)理計(jì)劃。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組人員在干預(yù)后發(fā)生深靜脈血栓的概率，通過(guò)一次問(wèn)卷調(diào)研評(píng)估兩組患者在治療中所學(xué)習(xí)的相關(guān)醫(yī)療疾病知識(shí)及其所掌握的技能情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

文本資料采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)采用（%）檢驗(yàn)，計(jì)量用T檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1比較兩組臨床患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率和疾病的知識(shí)

研究組深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率和疾病基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)性的比較（n，%）

3討論

骨科手術(shù)的病人在手術(shù)后更容易形成深靜脈血栓，深靜脈血栓發(fā)生率大約為50%，因此，深靜脈血栓形成可以被稱為骨科手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。對(duì)深靜脈血栓形成原因的研究極為明確，并且具有非常有效的護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)下實(shí)施進(jìn)行，患者本身及其家屬也應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理工作開展密切配合。

通過(guò)分析，總結(jié)和反饋?zhàn)o(hù)理工作，通過(guò)PDCA管理模式為骨科手術(shù)患者提供基于PDCA周期管理方法的骨科護(hù)理，以預(yù)防靜脈血栓形成，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題采取綜合干預(yù)措施建立并實(shí)施[9]。使用適當(dāng)?shù)乃幬铩C(jī)械干預(yù)和基礎(chǔ)干預(yù)措施，評(píng)估深靜脈血栓形成的中高風(fēng)險(xiǎn)患者，并預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)展。借助PDCA的周期性管理，可以大大加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)深靜脈血栓形成的了解、評(píng)估和教育水平，提升住院病人自我能動(dòng)性和積極性，從根本上減少了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究的結(jié)果與肖彩紅的研究結(jié)果一致，如上所述，骨科手術(shù)住院的病人可以在采用常規(guī)治療和護(hù)理的方法基礎(chǔ)上，采用PDCA進(jìn)行循環(huán)管理治療，可有效地降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，提高對(duì)該疾病的了解和認(rèn)識(shí)。

我們相信，只有具有DVT相關(guān)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員，患者及其家屬才能積極合作，并且采取基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防和患者家庭合作等干預(yù)措施以降低DVT風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)生必須提供醫(yī)療觀察信息，以有效防止DVT的發(fā)展。