吳慶珍 高銘云

廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，柳州 545006

隨著目前我國(guó)社會(huì)生活水平的不斷發(fā)展和提高，人們的飲食習(xí)慣也逐漸發(fā)生了改變，人們的平均壽命得到了明顯的延長(zhǎng)，同時(shí)肥胖與老齡者所占的比例也顯著升高〔1〕。關(guān)于直腸癌的發(fā)病率，我國(guó)雖較歐美等國(guó)家低，但是該疾病的發(fā)生處于低位的直腸癌的比例卻相對(duì)較高。研究表明，距離肛門7 cm以內(nèi)的低位直腸癌患病率大于了80%甚至已經(jīng)接近了90%，且大多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)屬于腫瘤的中晚期階段，部分處于浸潤(rùn)腹膜的返折下部分組織中〔2-3〕。此時(shí)實(shí)施乙狀結(jié)腸造口是治療的自以為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。所謂腸造口旁病，在臨床上主要是指與腸造口相關(guān)的腹壁及與腸管相關(guān)的疾病，主要是由于多種因素而引發(fā)的小腸或結(jié)腸由造口部位發(fā)生脫出而引起的。乙狀結(jié)腸永久性的造口者隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)，其發(fā)生造口旁病的概率也呈現(xiàn)出一定的增加〔4〕。直腸癌在術(shù)后一個(gè)永久性造口的好與壞，將對(duì)患者的后期生活質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響。永久性造口的產(chǎn)生還會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，使其產(chǎn)生病恥感和焦慮心理，因此，及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)尤為重要。心理護(hù)理干預(yù)緩解直腸癌術(shù)后永久性造口患者病恥感和焦慮的機(jī)制圖，見圖1。

圖1 心理護(hù)理干預(yù)緩解直腸癌術(shù)后永久性造口患者病恥感和焦慮的機(jī)制圖

1 直腸癌術(shù)后永久性造口研究進(jìn)展

1.1 直腸癌術(shù)后永久性造口概念及發(fā)展

所謂腸造口，也稱為人工肛門，是指臨床上在治療腸癌、炎癥性腸病或膀胱癌等消化系統(tǒng)或者泌尿系統(tǒng)疾病的一種常見的手術(shù)方式，外科醫(yī)生通過手術(shù)將病變部位切除，同時(shí)將腹腔內(nèi)拉出的一段腸管翻轉(zhuǎn)縫于腹壁切口處，從而將腸腔與體外相通，代替膀胱或者肛門的生理功能，達(dá)到幫助患者重建正常排泄功能的目的，該種手術(shù)方式能夠挽救患者的生命〔5〕。上述手術(shù)方式分為臨時(shí)性和永久性兩種。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患有直腸癌的患者中約5.0%～30.0%的患者需要進(jìn)行永久性的結(jié)腸造口術(shù)。根據(jù)2014年WHO世界癌癥的相關(guān)報(bào)告顯示，在最近五年的癌癥的患者中，患有結(jié)直腸癌的患者占10.9%，其發(fā)病率僅低于乳腺癌(發(fā)病率為19.2%)和前列腺癌(發(fā)病率為12.1%)。在我國(guó)癌癥中心登記報(bào)告的相關(guān)數(shù)據(jù)也顯示，在所有的惡性腫瘤中，城市和農(nóng)村的結(jié)直腸癌的發(fā)病率分別位居第3位以及第5位。在2016年的央視報(bào)道中，全球由于癌癥死亡的人數(shù)中的1/4來自中國(guó)，在這部分死亡人群中，直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢(shì)，有專家預(yù)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，直腸癌的發(fā)病率在將來有可能會(huì)位居癌癥的榜首〔6〕。雖然近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，有關(guān)的技術(shù)能夠?yàn)楸８厥中g(shù)提供一定的技術(shù)保障，但是仍然會(huì)有一些結(jié)直腸癌患者需要進(jìn)行永久性的造口術(shù)的治療。相關(guān)的臨床調(diào)查研究顯示，進(jìn)行永久性的腸造口的患者占到了造口患者總數(shù)量的21.5%。病癥的發(fā)生發(fā)展與手術(shù)后的造口護(hù)理是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過程，該過程會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)一系列的心理應(yīng)激反應(yīng)，從而造成一定的心理創(chuàng)傷。造口患者在面對(duì)來自身體方面的疾病折磨及患病后心理創(chuàng)傷的雙重打擊下，極易導(dǎo)致情緒及認(rèn)知行為發(fā)生一定程度的異常改變〔7〕。由于永久性的腸造口患者在手術(shù)后需要終身攜戴造口袋進(jìn)行身體排泄物的收集，因此身體的樣貌會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，加上我國(guó)自古以來就認(rèn)為“身體發(fā)膚受之于父母”，因此一些患者會(huì)將造口看作是身體方面的禁忌，對(duì)這部分患者來講，造口完全是陌生的、令人恐懼的，這主要是因?yàn)榛颊吆ε卤黄渌税l(fā)現(xiàn)后而對(duì)其產(chǎn)生歧視，因此患者常常會(huì)自我封閉，在心理上存在強(qiáng)烈的恐懼感、病恥感及焦慮心理，嚴(yán)重阻礙了他們順利地融入社會(huì)。有學(xué)者對(duì)永久性腸造口患者進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約50%的患者存在較為嚴(yán)重的病恥感及焦慮的心理〔8〕。腸造口患者感到的自身的自卑感、歧視感及羞辱感較其他普通癌癥患者高。

1.2 永久腸造口患者真實(shí)生存狀態(tài)及需求的研究

目前，國(guó)外有關(guān)直腸癌永久造口患者的圍術(shù)期的生活狀態(tài)的研究相對(duì)較少。國(guó)外學(xué)者對(duì)2006年以前的14項(xiàng)有關(guān)于直腸癌患者在術(shù)前階段的研究中僅提出了關(guān)于患者的自身的焦慮及感到的壓力水平等，但是沒有研究學(xué)者強(qiáng)調(diào)患者的生存狀態(tài)。對(duì)直腸癌癥患者在手術(shù)前的生存狀態(tài)進(jìn)行相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，患者在手術(shù)前存在狀態(tài)的是一個(gè)關(guān)于生存空間、身體、時(shí)間及關(guān)系的并不能夠確定的狀態(tài)〔9〕。在空間的關(guān)系體驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，患者存在兩個(gè)較為清晰的極端，其中一個(gè)空間具有增加的可能性，這是由于手術(shù)后患者可能會(huì)改變目前的糟糕狀態(tài)，從而讓患者對(duì)未來的生活充滿希望；而另一種則是空間的限制，也就是說患者在手術(shù)后可能會(huì)進(jìn)入另外的一種狀態(tài)，這種狀態(tài)會(huì)對(duì)患者的生活空間造成較大的負(fù)面影響。通過對(duì)直腸癌患者行造口術(shù)之前進(jìn)行相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，患者在決定行造口術(shù)經(jīng)歷了一個(gè)較為艱難的決策過程，主要包括抵抗、猶豫以及默認(rèn)3個(gè)艱難的階段〔10〕。對(duì)患者在術(shù)后的體驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)的探索以及分析之后發(fā)現(xiàn)，在造口術(shù)之后患者會(huì)存在一定的心理缺失感，主要包括失去身體的完整性，患者在術(shù)后意識(shí)到了身體存在殘缺，同時(shí)還會(huì)失去自己對(duì)身體的信心。其中失去身體的完整性主要包括患者自己消極地看待自己的身體，意識(shí)到身體的殘缺則主要包括患者意識(shí)到身體的外在形象、身體的相關(guān)功能以及身體的感覺的破壞，而失去對(duì)身體的自信則是由于身體的破壞影響著患者正常的生活。

2 病恥感和焦慮的研究進(jìn)展

2.1 病恥感的概述

1963年，Goffman將病恥感定義為使個(gè)體不受歡迎甚至存在丟臉的可能性的一種屬性〔11〕。到了2002年，Corrigan等根據(jù)病恥感會(huì)對(duì)個(gè)人造成的不利影響的這兩個(gè)方面上將病恥感主要分為公眾病恥感以及自我病恥感兩種〔12〕。

1989年，Link等提出了有關(guān)病恥感的修正標(biāo)簽理論，該理論主要闡明了公眾病恥感及自我病恥感之間的一種相互影響作用關(guān)系，該理論主要指出了自我病恥感是由于公眾病恥感的作用內(nèi)化而形成的一種感覺。Vogel等通過一項(xiàng)縱向研究也對(duì)上述關(guān)系做出了相關(guān)的證明。所謂公眾病恥感，是指大多數(shù)的社會(huì)群體會(huì)對(duì)特殊的患病群體持有一種刻板的印象，同時(shí)還會(huì)由此印象產(chǎn)生一定的行為反應(yīng)。而自我病恥感則是由于公眾病恥感的內(nèi)化反應(yīng)所引發(fā)患者感覺自身喪失了該有的自尊，同時(shí)引發(fā)自身的恐懼、羞愧及自罪等負(fù)面的情緒〔13〕。研究表明，公眾病恥感會(huì)給患者帶來一些不必要的負(fù)面的標(biāo)簽，從而導(dǎo)致患者失去一些重要的求職及獨(dú)立生活的機(jī)會(huì)〔14〕。而自我病恥感則會(huì)導(dǎo)致患者限制自己的社交范圍，還會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)自我貶低情緒，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)逃避社會(huì)及自殺等嚴(yán)重的后果。

2.2 病恥感的研究現(xiàn)狀

近年來的相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果也顯示了結(jié)腸癌患者的病恥感已經(jīng)達(dá)到了中等的一個(gè)水平，這一研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他多項(xiàng)以腸造口為研究對(duì)象的調(diào)查結(jié)果較為相似〔15〕。在調(diào)查結(jié)果的量表中各維度的平均分值中有關(guān)經(jīng)濟(jì)歧視的得分最高，然后依次為社會(huì)孤立分和社會(huì)排斥分，而內(nèi)在羞恥感得分卻最低。其中，社會(huì)排斥和經(jīng)濟(jì)歧視這兩個(gè)維度的數(shù)據(jù)表示患者感受到了一定的歧視及羞辱感，內(nèi)在的羞恥感及社會(huì)孤立這兩個(gè)維度則表明患者出現(xiàn)了自我的歧視及羞辱。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)歧視的維度得分最高，這與其他有關(guān)腸造口患者為對(duì)象的研究結(jié)果是一致的，這可能與研究病例中的男性患者居多有著較大的相關(guān)性。因?yàn)樵谖覈?guó)，男性一般都是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，而造口的形成就會(huì)導(dǎo)致家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源發(fā)生較大程度的改變，這其中工作的穩(wěn)固性就會(huì)遭受到一定的沖擊及嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。同時(shí)，由于永久性腸造口患者需要在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)使用造口產(chǎn)品，該產(chǎn)品的使用會(huì)給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力，而這也會(huì)對(duì)患者自身造成極大的負(fù)性情緒。另外對(duì)于患者而言〔16〕，社會(huì)孤立維度的得分也較高，這主要是因?yàn)樵炜趯?duì)患者來講是一個(gè)陌生的東西，患者對(duì)這種暴露于體外的造口會(huì)產(chǎn)生一種恐懼心理，造口的產(chǎn)生也會(huì)導(dǎo)致患者的身體樣貌發(fā)生一定的變化，患者自身并不能對(duì)排泄行為進(jìn)行控制，患者會(huì)擔(dān)心排泄物的異味及聲響等，從而感覺自己與健康人群存在異樣。另外，患者自身由于病癥的影響心理會(huì)較敏感，相應(yīng)的社交活動(dòng)也逐漸減少。還有其他的相關(guān)研究也表明，病恥感是導(dǎo)致永久性結(jié)腸造口患者出現(xiàn)社交活動(dòng)障礙的主要影響因素。

2.3 焦慮的研究進(jìn)展

對(duì)結(jié)腸癌患者而言，焦慮護(hù)理能夠有效地引導(dǎo)并激發(fā)腸癌造口患者內(nèi)心對(duì)抗癌癥的積極性，同時(shí)還能夠充分調(diào)動(dòng)患者自身潛在的資源及優(yōu)勢(shì)。焦慮護(hù)理并不在如何解決造成患者的心理痛苦的根本原因，重點(diǎn)在于如何幫助患者不斷地提升解決自身心理問題和如何應(yīng)對(duì)問題的一種能力〔17〕。在整個(gè)過程中，護(hù)理人員需要幫助患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者造口自己保護(hù)自己的能力，同時(shí)減輕直腸癌造口患者的焦慮感。

3 心理護(hù)理干預(yù)

直腸癌患者腸造口術(shù)后的康復(fù)是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，該過程與臨床醫(yī)護(hù)人員、患者家屬及患者的身心狀態(tài)存在密切的相關(guān)性。其中患者需要承擔(dān)造口術(shù)帶來的身體等方面的不方便，同時(shí)還要學(xué)習(xí)造口自我護(hù)理相關(guān)操作，拒絕所有的家庭活動(dòng)及外出活動(dòng)等，因此易導(dǎo)致患者脫離社會(huì)，加之治療費(fèi)用等均會(huì)給患者帶來病恥感及焦慮等負(fù)面情緒，從而對(duì)患者的術(shù)后心理健康及生存質(zhì)量等造成嚴(yán)重的影響〔18〕。因此，及時(shí)改善患者的心理狀態(tài)、提高患者的自我護(hù)理能力是術(shù)后對(duì)患者護(hù)理工作部分的主要內(nèi)容。

有研究結(jié)果表明，給予直腸癌患者腸造口術(shù)后患者以心理護(hù)理干預(yù)，患者的大便成形時(shí)間及產(chǎn)生便意時(shí)間均較未進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)組的患者短，這就證實(shí)對(duì)直腸癌術(shù)后行經(jīng)腹直肌乙狀結(jié)腸造口實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，能夠有效地促進(jìn)患者的大便規(guī)律的成形〔19-20〕。心理護(hù)理干預(yù)組的患者造口狹窄及周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的概率均較低。因此，給予患者有效的心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)于降低造口的狹窄、造口周圍的炎癥反應(yīng)、造口回縮等造口旁病的發(fā)生概率具有顯著的意義。另外，患者的生活質(zhì)量評(píng)分中的機(jī)體功能、心理狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)能力等各單項(xiàng)的評(píng)分均較高，這也證明心理護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)，在護(hù)理過程中護(hù)理人員準(zhǔn)確給予患者術(shù)后造口護(hù)理的相關(guān)信息，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理干預(yù)，減輕患者的心理壓力樹立治療的信心，進(jìn)而促使患者能夠更好地融入社會(huì)，促進(jìn)自身的心理平衡及健康的人格的形成〔21-23〕。

4 展望

病恥感涉及包括醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)及心理學(xué)等眾多學(xué)科，是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的問題，因此越來越多的相關(guān)研究者及護(hù)理工作者的廣泛關(guān)注〔24〕。病恥感的出現(xiàn)還會(huì)造成患者焦慮狀態(tài)的發(fā)生，這就需要從醫(yī)院、社區(qū)、家庭乃至整個(gè)社會(huì)都應(yīng)在生理、心理、社會(huì)及精神上給予患者正確的引導(dǎo)及幫助。在對(duì)患者的心理干預(yù)方面開設(shè)專業(yè)的心理咨詢門診是非常有必要的，護(hù)理護(hù)士可以聯(lián)合專業(yè)的心理咨詢師或接受過專業(yè)的心理咨詢培訓(xùn)及相關(guān)療法培訓(xùn)的醫(yī)生能夠更好地幫助患者在術(shù)后應(yīng)對(duì)自身的病恥感〔25-26〕。另外，心理咨詢門診還可以將同伴教育融入患者的咨詢過程中去，形成一種小組或團(tuán)體的干預(yù)，鼓勵(lì)患者與患者之間進(jìn)行溝通，獲得相互之間的精神支持，降低患者的病恥感〔27〕。

對(duì)于直腸癌術(shù)后永久性造口患者來講，術(shù)后的恢復(fù)尤為重要，因此應(yīng)從心理和身體兩方面滿足患者的需求，從而促進(jìn)患者康復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，在治療方面大多采用心理護(hù)理干預(yù)手段進(jìn)行，即對(duì)患者術(shù)后各方面指標(biāo)進(jìn)行采集分析，以科學(xué)的數(shù)據(jù)為中心，尋找科學(xué)的治療方法，在臨床恢復(fù)中為患者提供良好的服務(wù)，這樣既能對(duì)患者的心理進(jìn)行一定的保護(hù)，又能從根本上對(duì)患者的恢復(fù)起到促進(jìn)作用〔28〕。首先，醫(yī)療保障人員的保障水平影響著患者的恢復(fù)，對(duì)患者給予健康教育的同時(shí)，使患者明確手術(shù)治療的方法、治療過程會(huì)出現(xiàn)的病癥及注意事項(xiàng)等，緩解患者的恐懼心理，醫(yī)療人員更應(yīng)與患者進(jìn)行多方面的溝通，使患者輕松接受治療，讓其充分感受到溫暖與尊重，達(dá)到改善其心理狀態(tài)的目的〔29-30〕。在術(shù)后為患者提供一個(gè)良好、舒適的恢復(fù)環(huán)境，同時(shí)給患者做好相應(yīng)的飲食補(bǔ)給，促進(jìn)患者腰椎功能改善，提高生活質(zhì)量?？茖W(xué)的研究心理護(hù)理干預(yù)對(duì)直腸癌術(shù)后永久性造口患者負(fù)性情緒及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，綜合考慮各方面因素如醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等，規(guī)范心理護(hù)理活動(dòng)，可為患者提供全面的治療方案，從而有效提高護(hù)理質(zhì)量及患者的可接受度，為更科學(xué)地掌握該種病癥病況、進(jìn)行康復(fù)治療、研究其發(fā)病機(jī)制及規(guī)律等有助于患者的康復(fù)及為日后研究奠定理論基礎(chǔ)并提供相應(yīng)的技術(shù)支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突