徐袁丁，董訓(xùn)忠，宋曉紅，胡世軍

亳州市人民醫(yī)院，安徽 236800

慢性難愈性創(chuàng)面是治療超過(guò)1 個(gè)月仍未按生物學(xué)規(guī)律完全愈合的創(chuàng)面[1]或者創(chuàng)面每周縮小＜15%或1個(gè)月縮小＜50%的創(chuàng)面[2]，又稱(chēng)慢性創(chuàng)面。目前，慢性難愈性創(chuàng)面的治療方法包括生物治療、病因治療、優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況、清除失活組織、加壓療法、保持濕潤(rùn)環(huán)境、應(yīng)用新型敷料、負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）負(fù)壓傷口療法、高壓氧等。由于常規(guī)治療方法對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面治療效果不佳[3]，故本研究在傷口評(píng)估三角的基礎(chǔ)上使用VSD 技術(shù)對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面病人進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2018 年1 月—2019 年12 月在我院治療的56 例慢性難愈性創(chuàng)面病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，糖尿病病人空腹血糖＜11.0 mmol/L，創(chuàng)面?zhèn)戎w血供良好；②對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管彩超提示動(dòng)脈閉塞；②患有嚴(yán)重的心、腦、血管、肝、腎等疾病；③患有精神障礙，不能配合治療。根據(jù)就診順序?qū)⒉∪朔譃閷?duì)照組和觀察組，每組28 例。兩組病人性別、年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)過(guò)亳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 根據(jù)傷口評(píng)估三角進(jìn)行傷口評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施VSD 治療及護(hù)理。

1.2.1.1 傷口評(píng)估 造口治療師（ET）對(duì)傷口治療小組成員進(jìn)行傷口評(píng)估三角應(yīng)用方法培訓(xùn)，使護(hù)理人員的傷口評(píng)估統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。傷口評(píng)估三角通過(guò)臨床檢查、視診、問(wèn)診、觸診，從傷口床、傷口邊緣、傷口周?chē)つw三方面對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估，其中，傷口床是評(píng)估的重點(diǎn)區(qū)域，需要測(cè)量傷口面積、組織類(lèi)型、滲出液、感染情況[4]；傷口邊緣常見(jiàn)及需要評(píng)估的問(wèn)題包括浸漬、脫水、潛行、卷邊等；傷口周?chē)つw需要評(píng)估是否存在浸漬、表皮脫落、皮膚干燥、過(guò)度角化、胼胝、濕疹等。護(hù)理人員在治療過(guò)程中每周對(duì)病人進(jìn)行1 次傷口評(píng)估及記錄，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定傷口管理目標(biāo)，其中，傷口床的管理目標(biāo)為清除失活組織、管理滲出液、管理細(xì)菌負(fù)荷、傷口床補(bǔ)水、保護(hù)肉芽/上皮組織；傷口邊緣的管理目標(biāo)為管理滲出液、傷口邊緣補(bǔ)水、保護(hù)肉芽/上皮組織、清除失活組織；傷口周?chē)つw的管理目標(biāo)為管理滲出液、保護(hù)皮膚、皮膚補(bǔ)水、清除失活組織。

1.2.1.2 VSD 治療及護(hù)理 對(duì)病人創(chuàng)面進(jìn)行VSD 治療。①清潔創(chuàng)面：VSD 治療前徹底清除已失活組織、異物、膿液，敞開(kāi)無(wú)效腔；清創(chuàng)時(shí)注意剩余組織血液循環(huán)條件，清創(chuàng)后使用等滲氯化鈉溶液、過(guò)氧化氫溶液、甲硝唑溶液等反復(fù)清洗創(chuàng)面及潛行部分。②實(shí)施VSD：清潔創(chuàng)面及周?chē)つw后，根據(jù)創(chuàng)面面積修剪設(shè)計(jì)VSD 敷料，使其與創(chuàng)面充分貼合；安裝硅膠連接管及Y型連接頭，放置引流管，使用生物半透膜將創(chuàng)面及周?chē)つw一同覆蓋封閉；引流管連接負(fù)壓源，使負(fù)壓作用于整個(gè)被生物半透膜覆蓋的區(qū)域，負(fù)壓大小根據(jù)創(chuàng)面引流液性質(zhì)、量及創(chuàng)面面積設(shè)置，一般為-300～-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)引流7 d，每天用生理鹽水500 mL 沖洗創(chuàng)面，并觀察引流液顏色、量、性質(zhì)及氣味；在此期間如發(fā)生病人體溫持續(xù)升高、引流液渾濁或有異味，說(shuō)明可能發(fā)生感染，應(yīng)立即使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面直至引流液清澈無(wú)異味，也可更換VSD用物后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇使用抗生素；護(hù)理過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)病人生命體征，觀察引流管是否連接良好、引流管是否存在彎折或受壓等情況，保證引流通暢，如病人引流管出現(xiàn)血液凝固導(dǎo)致堵塞，護(hù)理人員應(yīng)暫停負(fù)壓吸引并及時(shí)使用生理鹽水浸泡或用手?jǐn)D捏引流管，待堵塞物變軟后再重新接通負(fù)壓吸出；負(fù)壓引流過(guò)程中還需實(shí)時(shí)觀察負(fù)壓值是否在正常范圍、創(chuàng)面密閉效果和引流管情況，防止封閉不嚴(yán)，如出現(xiàn)生物半透膜密封不嚴(yán)密的情況應(yīng)及時(shí)更換生物半透膜以保證創(chuàng)面處于密閉狀態(tài)。

1.2.2 對(duì)照組 根據(jù)傷口評(píng)估三角進(jìn)行傷口評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果應(yīng)用濕性愈合理念進(jìn)行創(chuàng)面換藥護(hù)理及常規(guī)護(hù)理。創(chuàng)面換藥護(hù)理：使用碘伏消毒創(chuàng)面周?chē)つw，使用過(guò)氧化氫、生理鹽水等沖洗創(chuàng)面基底部，清除滅活的壞死組織；根據(jù)創(chuàng)面面積、顏色、滲液量、氣味等選擇合適敷料，定期換藥；進(jìn)行全身治療，如積極控制感染，根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過(guò)敏試驗(yàn)選擇有效的抗菌藥物。常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)健康宣教及飲食指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)病人生命體征及各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，制定合理的飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組病人治療前、治療后2 周創(chuàng)面外觀，比較兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間、出院時(shí)創(chuàng)面愈合率及治療期間換藥次數(shù)、并發(fā)癥（疼痛和感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合及換藥次數(shù)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合及換藥次數(shù)比較

2.2 兩組病人治療后2 周創(chuàng)面外觀 觀察組病人治療后2 周傷口床由治療前的壞死組織、污穢肉芽組織變?yōu)樾迈r、紅潤(rùn)、清潔的肉芽組織，傷口周?chē)つw由浸漬、表皮脫落皮膚變?yōu)楦稍?、完整的健康皮膚；對(duì)照組病人治療前、治療后2 周創(chuàng)面外觀無(wú)明顯改變。

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

慢性難愈性創(chuàng)面病人往往伴有原發(fā)性基礎(chǔ)疾病，如腦血管疾病、高血壓、糖尿病等[5-6]，其住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果欠佳，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致畸形，甚至截肢[7]。傷口評(píng)估與測(cè)量是傷口治療的前提并貫穿傷口治療全過(guò)程，全面、綜合、科學(xué)的傷口評(píng)估可為病人的傷口治療奠定基礎(chǔ)。目前傷口評(píng)估工具較多，通用評(píng)估量表的傷口評(píng)估側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)各有不同。傷口評(píng)估三角作為一種新型傷口評(píng)估工具，將傷口床準(zhǔn)備概念擴(kuò)展至傷口邊緣之外，包括傷口床、傷口邊緣、傷口周?chē)つw3 個(gè)區(qū)域，其優(yōu)點(diǎn)為：①有利于進(jìn)行準(zhǔn)確和及時(shí)的傷口評(píng)估，對(duì)于確保正確診斷、確定治療目標(biāo)十分重要；②有利于規(guī)范傷口記錄內(nèi)容，保證醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通；③有利于病人參與傷口管理，改善病人和醫(yī)護(hù)人員關(guān)系，提高治療干預(yù)一致性，促進(jìn)病人自我監(jiān)控和實(shí)現(xiàn)傷口治療的最佳效果。而VSD 先采用含引流管的聚氨酯或聚乙烯醇泡沫敷料填充或覆蓋傷口，然后采用自黏性生物半透膜封閉整個(gè)傷口和腔隙，最后連接負(fù)壓源產(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓吸引，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)創(chuàng)面全面、充分地引流[8-10]，有利于破壞細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖的培養(yǎng)基，且密閉貼膜可以使傷口床隔絕外來(lái)細(xì)菌污染，減輕創(chuàng)面感染負(fù)荷[11-12]。已有文獻(xiàn)顯示，VSD 治療5～7 d時(shí)，病人血管密度最高，巨噬細(xì)胞基因表達(dá)最多，可以刺激并誘導(dǎo)血管新生[13]。本研究根據(jù)傷口評(píng)估三角對(duì)病人進(jìn)行傷口評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施VSD 治療及護(hù)理，結(jié)果顯示：觀察組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間[（20.7±5.7）d]、創(chuàng)面愈合率（75.00%）、換藥次數(shù)[（3.5±0.5）次]、感染發(fā)生率（0）、疼痛發(fā)生率（10.7%）均優(yōu)于對(duì)照組[愈合時(shí)間為（36.6±11.3）d、創(chuàng)面愈合率為32.14%、換藥次數(shù)為（11.6±4.1）次、感染發(fā)生率為32.1%、疼痛發(fā)生率為42.9%]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且治療后與治療前比較，觀察組病人創(chuàng)面外觀明顯改善?？梢?jiàn)，應(yīng)用傷口評(píng)估三角對(duì)慢性創(chuàng)面進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估后采用VSD 進(jìn)行治療及護(hù)理，可以及時(shí)清除失活或壞死組織，刺激并誘導(dǎo)傷口床血管新生，保護(hù)傷口周?chē)つw，縮短慢性難愈性創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高愈合率，減少換藥次數(shù)，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率。