邱志超，陳玨通，張建勇，文彩虹，邢哲，劉桂斌，曾凡超，鐘志雄，袁玉琴韶關(guān)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 韶關(guān) 512000

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，射血分數(shù)保留型心力衰竭(HFpEF)占心力衰竭患者的50%以上，且與射血分數(shù)降低型心力衰竭(HFrEF)發(fā)病率和死亡率類似[1]。HFpEF的主要特征是勞力性呼吸困難，運動耐量降低，生活質(zhì)量下降[2]。心力衰竭患者運動耐量下降可以通過心肺運動試驗的峰值氧耗量(Peak VO2)降低來衡量，該方法準(zhǔn)確有效并且可重復(fù)性好[3]。有研究表明耐力運動訓(xùn)練(ET)可提高HFpEF患者心肺運動試驗中Peak VO2和運動耐力，并降低發(fā)病率[4]。國外一些臨床研究顯示ET可以顯著改善已知與HFpEF密切相關(guān)的疾病(如內(nèi)皮功能障礙、全身炎癥、代謝綜合征)[5]。此外，一些研究數(shù)據(jù)表明ET可以緩解年齡相關(guān)的舒張功能下降[6]。然而，目前國內(nèi)關(guān)于ET對HFpEF患者的峰值氧耗量和舒張功能的影響的研究報道不多。本研究擬探討耐力運動訓(xùn)練是否能增加HFpEF患者Peak VO2及其對舒張功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院診治的70例HFpEF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合射血分數(shù)保留型心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②左心室射血分數(shù)＞50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟瓣膜疾病、急性心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、持續(xù)性心房顫動、大量心包積液、肺動脈高壓及心肌病患者；②合并肝功能障礙、嚴重感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者；③患者有運動測試或訓(xùn)練的禁忌證。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為耐力運動訓(xùn)練組(試驗組)和常規(guī)治療組(對照組)，每組35例，試驗組患者中男性15例，女性20例；年齡51～78歲，平均(65.8±7.4)歲；心功能NYHA分級包括Ⅱ級28例，Ⅲ級7例。對照組患者中男性14例，女性21例；年齡51～74歲，平均(64.9±8.2)歲；心功能NYHA分級包括Ⅱ級29例，Ⅲ級6例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 耐力運動訓(xùn)練 試驗組患者在門診進行康復(fù)治療，在醫(yī)師的監(jiān)督下通過Ergoline踏車進行耐力運動訓(xùn)練。訓(xùn)練強度根據(jù)患者日?；顒幽芰σ约白陨硇姆喂δ苓x擇適合的功率。在第1個月內(nèi)，進行了強度和持續(xù)時間(20～40 min)增加的有氧耐力訓(xùn)練(2次/周)。目標(biāo)心率是基線Peak VO2的50%～60%。從第2個月開始，每周訓(xùn)練頻率增加(3次/周)，訓(xùn)練強度增加到目標(biāo)心率達到基線Peak VO2的70%。記錄血壓，心率以及訓(xùn)練強度和出勤率等安全參數(shù)，總訓(xùn)練時間為3個月。對照組患者常規(guī)治療及隨訪，繼續(xù)并維持其日?；顒?，每兩周進行隨訪，詢問期間有無不適癥狀并提醒下次隨訪。兩組患者干預(yù)時間均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心肺功能：兩組患者均于干預(yù)前后，使用德國格萊特公司Bodyplethysmograph心肺運動測試系統(tǒng)評估心肺功能[8]，記錄Peak VO2、無氧閾值(VO2AT)、每分鐘通氣量與二氧化碳排出量斜率(VE/VCO2slop)。(2)活動耐量：行6 min步行試驗，評估兩組患者的活動耐量；(3)心臟彩超舒張功能：使用Philip EPIQ5經(jīng)胸超聲心動圖儀評估舒張功能，記錄超聲心動圖指標(biāo)，如二尖瓣充盈早期峰值速度與二尖瓣環(huán)舒張早期速度比值(E/e')、二尖瓣環(huán)舒張早期速度(e')、左心房容量指數(shù)(LAVI)。(4)安全性指標(biāo)：比較兩組患者在干預(yù)期內(nèi)的急性心衰加重、不良心血管事件等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的心肺運動試驗指標(biāo)和6 min步行距離比較 干預(yù)前，兩組患者的Peak VO2、VO2AT、VE/VCO2slop和6 min步行距離比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，試驗組患者的Peak VO2、VO2AT和6 min步行距離較明顯增高，VE/VCO2slop較基線下降，且均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而對照組的上述各項指標(biāo)與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的心臟彩超舒張功能比較 干預(yù)前，兩組患者心臟彩超指標(biāo)E/e'比值、e'和LAVI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，試驗組E/e'比值和LAVI明顯減少，e'較增加，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而對照組E/e'比值、e'和LAVI與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后的心肺運動試驗指標(biāo)和6 min步行距離比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后的心肺運動試驗指標(biāo)和6 min步行距離比較(±s)

注：與本組干預(yù)前比較，a P＜0.05。

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)35 35干預(yù)前16.4±4.8 16.7±4.9 0.112＞0.05干預(yù)后18.6±5.5a 16.2±6.1 2.553＜0.05干預(yù)前10.3±3.0 10.2±2.6 0.048＞0.05干預(yù)后12.8±3.5a 10.0±3.1 2.349＜0.05干預(yù)前34.1±5.4 34.0±5.6 0.132＞0.05干預(yù)后30.0±4.6a 33.0±5.1 2.584＜0.05干預(yù)前541.6±83.2 538.5±82.5 0.322＞0.05干預(yù)后567.6±81.7a 540.6±48.1 2.592＜0.05 Peak VO2[mL/(min·kg)]VO2 AT[mL/(min·kg)]VE/VCO2 slop 6 min步行距離(m)

表2 兩組患者干預(yù)前后的心臟彩超舒張功能比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后的心臟彩超舒張功能比較(±s)

注：與本組干預(yù)前比較，a P＜0.05。

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)35 35干預(yù)前12.8±3.2 13.5±4.6 0.749＞0.05干預(yù)后10.5±2.5a 14.1±3.9 4.293＜0.05干預(yù)前5.4±1.2 5.8±1.5 0.873＞0.05干預(yù)后6.3±1.3a 5.5±1.3 2.998＜0.05干預(yù)前27.8±7.3 28.1±8.4 0.123＞0.05干預(yù)后24.5±6.3a 28.3±6.2 2.120＜0.05 E/e'比值 e'(cm/s) LAVI(mL/m2)

2.3 兩組患者的安全性比較 兩組患者干預(yù)期間內(nèi)均無急性心衰加重入院，無不良心血管事件發(fā)生。試驗組患者有2例發(fā)生一過性呼吸困難，5例發(fā)生輕度骨骼肌不適。所有患者均安全完成訓(xùn)練任務(wù)。

3 討論

運動耐量減低在慢性HFpEF患者中十分常見，但是其病理生理學(xué)機制和治療方法尚無統(tǒng)一認識[8-9]。心肺運動試驗可以判斷心衰的嚴重程度、評估活動耐量及預(yù)測臨床預(yù)后。Peak VO2是指最大癥狀限制性心肺運動試驗中所測得的最大耗氧量，是評估心力衰竭患者預(yù)后的重要指標(biāo)[10]。VO2AT標(biāo)志著無氧代謝的開始，越低說明心功能越差。心衰患者常常過度通氣，導(dǎo)致CO2分壓降低，使VE/VCO2斜率增加。VE/VCO2斜率增加是心衰患者事件發(fā)生的可靠預(yù)測因子[11]。本項研究探討了耐力運動訓(xùn)練對HFpEF患者峰值氧耗量和舒張功能的影響，發(fā)現(xiàn)試驗組經(jīng)過3個月耐力運動訓(xùn)練后，Peak VO2、VO2AT較對照組增加，而VE/VCO2slop較對照組下降。6 min步行試驗結(jié)果也顯示，試驗組6 min步行距離較對照組明顯增加；兩組患者干預(yù)期間內(nèi)均無急性心衰加重入院，無不良心血管事件發(fā)生。這一結(jié)果提示3個月的耐力運動訓(xùn)練是一種安全有效且耐受良好的運動治療措施，能夠增加HFpEF患者峰值氧耗量及6 min步行距離，提高運動耐量，改善了患者預(yù)后。

HFpEF的病理生理特征是舒張障礙，超聲心動圖指標(biāo)e'、E/e'比值和LVAI能準(zhǔn)確評估左室舒張功能[12]。二尖瓣瓣環(huán)速度e'與左心室順應(yīng)性以及跨瓣壓力梯度有關(guān)。當(dāng)存在心肌舒張障礙時，峰值跨瓣壓力梯度減少，導(dǎo)致二尖瓣環(huán)速度減慢。而且有研究表明，E/e'比值升高與HFpEF患者運動耐量和生活質(zhì)量下降密切相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者e'較對照組升高，E/e'比值和LAVI較對照組明顯下降，提示通過耐力運動訓(xùn)練，左室舒張功能得到明顯改善。因此，本研究數(shù)據(jù)表明，對HFpEF患者進行耐力運動訓(xùn)練有可能改善舒張功能。

綜上所述，HFpEF患者發(fā)病率高，但有關(guān)其治療的數(shù)據(jù)相對較少，而耐力運動訓(xùn)練是一種充滿希望的運動治療方法。將來還需要在范圍更廣泛的人群中研究ET的長期可行性和耐受性、最佳訓(xùn)練類型以及最佳訓(xùn)練頻率和強度。