周玉嬋，溫炬，鄭榮昌，李華潤，李婷，黃錦萍，盧鎮(zhèn)宇，秦思，李思慧，李先文，李慕錦

1.廣東醫(yī)科大學研究生院，廣東 湛江 524023；2.廣東省第二人民醫(yī)院皮膚性病科，廣東 廣州 510317

銀屑病是一種常見并易復發(fā)的免疫介導的慢性炎癥性皮膚病，它與遺傳易感性、自身免疫性疾病、精神病和心理健康、環(huán)境因素(如感染、壓力、創(chuàng)傷)等相關，其典型的臨床表現(xiàn)為皮損處紅色丘疹或斑塊，上覆厚層鱗屑，病理特征以表皮角質形成細胞增殖、角化不全、角化過度、真皮乳頭狀血管過度擴張和炎性細胞浸潤為主[1-2]。全世界2%～3%的人口患有銀屑病[3]，同時合并克羅恩病[4]、2型糖尿病[5]、心血管疾病[6]、淋巴瘤[7]和抑郁癥[8]等并發(fā)癥使銀屑病患者承受著很高的心理和經濟負擔，因此研究銀屑病的發(fā)病機制并研制出有效的治療藥物具有重大意義。白介素(interleukin，IL)-23/IL-17細胞因子軸在銀屑病的發(fā)生發(fā)展中起著核心作用，而IL-23/IL-17抑制劑在治療中也發(fā)揮了作用[9]。治療后皮損消退，但停止治療后易復發(fā)，皮損復發(fā)是銀屑病顯著的臨床特征和治療難點[10]，皮損易復發(fā)于原皮損消退部位，提示其復發(fā)可能與“免疫記憶”有關。TRM細胞是記憶性T細胞中的重要亞群，具有在外周組織中能夠長期存活和低遷移的兩大重要特點。在此本文將就TRM細胞在銀屑病發(fā)病中的作用研究進展進行綜述。

1 銀屑病的發(fā)病機制

銀屑病的發(fā)病機制復雜，確切的發(fā)病機制尚不清楚。最近的研究發(fā)現(xiàn)，表觀遺傳因素包括DNA甲基化水平的失調，異常的組蛋白修飾和微小RNA表達與銀屑病的發(fā)生有關，免疫細胞和細胞因子的相互作用是銀屑病發(fā)病的另一個關鍵因素。此外，Th1/Th2比例、輔助性T細胞17(T helper type 17 cells，Th17)/Treg平衡亦有參與[11]。目前普遍認為，IL-23/Th17炎性反應軸參與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展。樹突細胞在外界刺激下產生IL-23因子，IL-23是由一個特定的亞基p19和一個p40亞基組成的二聚體，與IL-12共享[12]，IL-23刺激Th17細胞的分化、增殖和存活，促進效應細胞因子如IL-17A和IL-22的產生，招募中性粒細胞導致銀屑病患者炎癥損傷。IL-17刺激角質形成細胞產生抗菌肽、促炎細胞因子和趨化因子(IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-17C、CXCL1、CXCL3、CXCL5、CXCL8、CCL20)以及促增殖細胞因子(IL-19)。IL-17通過上調IL-6、IL-8和細胞間黏附分子1，相互作用促進組織炎癥[13]。針對IL-23的p40亞基和特異性p19亞基的單克隆抗體以及IL-17受體抗體已被證明具有較高的臨床療效[12]。大多數(shù)人外周血循環(huán)Treg細胞(regulatory Foxp3+T cells，Treg cells)表達皮膚免疫受體皮膚淋巴細胞抗原(CLA)和趨化因子受體CCR6。HARTWIG等[14]認為Treg細胞可抑制CD4+T細胞產生的粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)向受損皮膚的浸潤，在Treg細胞缺陷小鼠中GM-CSF可以逆轉過度炎癥，使皮損消退，相反，Treg細胞的缺失會加重皮膚炎癥，表明Treg細胞在抑制皮膚炎癥和調節(jié)皮膚穩(wěn)態(tài)方面可能發(fā)揮關鍵作用。

2 TRM細胞

皮膚是人體最大的器官，在皮膚中建立免疫記憶是適應性免疫反應的重要組成部分，一旦原始T細胞被抗原呈遞細胞激活，其中小部分細胞就會分化為前體記憶T細胞，這些前體細胞最終發(fā)展成為記憶T細胞的幾個亞群[15]。記憶T細胞通過對病原體的快速反應來保護宿主[16]，根據(jù)分化狀態(tài)和遷移方式，記憶T細胞可分成三個群體，首先是在二級淋巴器官循環(huán)的中央記憶T細胞(central memory T cells，TCM)；第二是存在于血液和外周組織的效應記憶T細胞(effector memory T cells，TEM)；第三是只存在于非淋巴組織的組織常駐記憶T細胞(TRM)[17]。TRM細胞最顯著的特征是長期存活和在外周組織中的低遷移，TRM細胞可以存活數(shù)月(如在肺部)或數(shù)年(如在皮膚中)；一般情況下，TRM細胞一旦進入外周組織，就不會再通過血液循環(huán)[15]。在沒有抗原刺激的情況下，TRM細胞在外周組織中存活很長一段時間；當再次遇到同種抗原時，TRM細胞會在局部組織微環(huán)境中立即觸發(fā)免疫反應，并為宿主提供第一道防線。TRM細胞是非循環(huán)的，長期存在于組織中，對入侵的病原體提供即時保護。然而，TRM細胞的過度激活可能參與自身免疫性疾病和炎癥性疾病的發(fā)病機制[18]。據(jù)報道，TRM在宿主抗感染、癌癥免疫治療和許多人類自身免疫性疾病如銀屑病、白癜風、多發(fā)性硬化癥和特應性皮炎的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，在人類皮膚中，感染后可產生CD8+TRM細胞；而當小鼠被白色念珠菌感染時，在皮膚中發(fā)現(xiàn)了分泌IL-17的CD4+TRM細胞[21]。CHEUK等[22]發(fā)現(xiàn)在白癜風患者的皮膚中，黑色素細胞被局部清除，組成性表達穿孔素和顆粒酶B的CD8+CD49a+TRM細胞在表皮和真皮中積累；而銀屑病皮損中的CD8+CD49a-TRM細胞主要產生IL-17，促進銀屑病皮損的局部炎癥。TIAGO等[23]發(fā)現(xiàn)銀屑病和蕈樣真菌病均是由皮膚TRM細胞引起的，它們的特征都是炎性皮膚病變，經過治療后皮損完全消失，一旦停止治療后經常在同一解剖部位復發(fā)，這一現(xiàn)象表明，大多數(shù)傳統(tǒng)治療方法可能不會根除致病T細胞，而是抑制這些細胞的活性，停止積極治療可以使這些T細胞重新激活并引發(fā)炎癥。TRM細胞表達低水平的淋巴結歸巢分子CD62L和CCR7(chemokine receptor 7)，缺乏CD62L和CCR7使它們能夠停留在外周組織中并下調轉錄因子KLF2和鞘氨醇-1-磷酸受體(sphingosine-1-phosphate receptor，S1PR1)[20，24]。從感染和非感染動物的各個非淋巴組織中識別出TRM細胞有賴于兩個重要標記物，即CD69(C型凝集素)和CD103(E鈣黏蛋白受體)，它們在絕大多數(shù)TRM細胞中都有表達[17]。CD69拮抗S1PR1，從而阻止細胞從組織中遷移，CD69可以在T細胞被抗原激活后短暫表達，并可被多種炎癥細胞因子上調；CD103則與上皮細胞上高表達的E鈣黏蛋白結合[25]。TRM細胞可分為CD8+和CD4+亞群，其中CD8+細胞主要分布在表皮，而CD4+細胞則傾向于真皮[26]。目前，CD8+CD69+CD103+/-TRM細胞廣泛分布于腸、皮膚、腦、肺、女性生殖道、唾腺、胸腺、脾臟和淋巴結；CD4+TRM被證實存在腸道固有層、皮膚真皮層、肺實質和女性生殖道的淋巴群中[24]。

3 銀屑病與TRM細胞

雖然生物制劑非常有效，但部分患者停用這些生物制劑往往會導致疾病復發(fā)。銀屑病斑塊經常在最初受影響的部位復發(fā)，這表明即使病變消失，一些免疫細胞可能仍然存在[27]。眾多治療中，停止光化學療法(PUVA)光化療或抗IL-23抗體治療后的患者皮損無復發(fā)時間最長，其中PUVA的中位無復發(fā)時間為8個月，與抗IL-17或抗IL-23抗體時間相似[28]。有學者對銀屑病患者和健康對照者相同的皮膚病變進行活檢后進行了TCR基因的CDR3區(qū)域的高通量篩選(high-throughput screening)分析，以評估銀屑病患者在依那西普治療或UVB是窄譜紫外線B段(UVB)治療完全消除皮膚炎癥之前和之后的T細胞寡克隆群，結果表明活動性皮損患者的每單位皮膚T細胞總數(shù)比非損傷性皮膚或健康對照者多，但臨床治療已消退的銀屑病皮損的T細胞密度顯著也高于非受損皮膚和健康對照，與治療前皮損的T細胞密度沒有顯著差異[23]，提示銀屑病復發(fā)與某種T細胞亞群相關。另有報道發(fā)現(xiàn)Th17型TRM細胞存在于復發(fā)性銀屑病皮損中，即使在有效治療后仍存在于消退的皮膚中[29]。研究證實，銀屑病緩解消退區(qū)存在較高數(shù)量的CD8+CD69+TRM細胞，并且在體外刺激下仍可分泌大量IL-17A和IL-22細胞因子，刺激后培養(yǎng)的上清液可使小鼠咪喹莫特銀屑病模型恢復期皮損再激活[30]。同樣，KHALIL等[18]研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者臨床已恢復的皮膚和疾病初期的非損傷性皮膚均表達CD103、CD69，當抗原識別后，TRM細胞分泌IL-17和IL-22，導致銀屑病皮損的出現(xiàn)。GALLAIS等[31]研究發(fā)現(xiàn)表皮TRM細胞密度最高，在活動期和已治愈的銀屑病皮損中，TRM細胞穩(wěn)定地產生IL-17A和IL-22。有學者分析，銀屑病皮損真皮層激活的T細胞可以遷移到表皮并識別表皮自身抗原，可能向CD69+CD103+CCR7-CD45RA-CD62-表型的TRM細胞分化，通過細胞毒性T細胞(cytotoxic T cells，Tc)1/Tc17識別表皮自身抗原可誘導IL-22的分泌，介導表皮增生的初始階段和角質形成細胞的激活，這將產生趨化因子和抗菌肽，導致炎癥的發(fā)生[32]?？梢?，TRM細胞可能與銀屑病的發(fā)病及復發(fā)有關。深入研究致病性TRM細胞有望解決銀屑病復發(fā)問題，針對TRM的治療有望成為新的有效治療方法。

4 銀屑病與γδT細胞

T淋巴細胞根據(jù)其表達的T細胞受體(TCR)可分為兩種T細胞：αβT細胞、γδT細胞(gamma delta T cells，γδT cells)，在獲得性免疫過程中，主要參與的是αβT細胞，而γδT細胞是一種有獲得性和先天免疫的特殊類型的免疫細胞，約占CD3+T細胞的1%～5%[9]。γδT細胞是T細胞的一個小子集，是分布在上皮組織的主要的T細胞群體；與αβT細胞相比，γδT細胞很少表達TCR。在小鼠的皮膚中，至少含有三種γδT細胞亞群:表皮γδT細胞(也稱為樹突表皮T細胞dendritic epidermal T cells，DETCs)、真皮Vγ4+細胞和真皮Vγ4-細胞[33]。與人類健康皮膚相比，在銀屑病皮損中真皮CD3+T細胞從1%增加到15%，真皮γδT細胞在總T細胞中也從15%增加到40%[34]。研究表明，在炎癥性疾病的小鼠模型中，γδ17細胞(IL-17-producingγδT cells)和Th17細胞是產生IL-17的主要細胞[35]。正常情況下皮膚效應表達各種γδTCR，局部應用咪喹莫特會導致皮膚產生IL-1β和IL-23，隨后真皮γδT細胞分泌IL-17A和IL-17F，并使Vγ4+Vδ4+T細胞增殖，中性粒細胞浸潤、表皮增厚。急性炎癥恢復后，γδT細胞數(shù)量與正常情況下相當，但Vγ4+Vδ4+T細胞比例在真皮中占主導地位。研究表明，咪喹莫特誘導的銀屑病樣鼠模型中真皮層存在表達Vγ4+Vδ4+T細胞受體的γδT細胞，當小鼠皮膚予咪喹莫特刺激時該細胞產生IL-17A和IL-17F[33，36]。值得注意的是，Vγ4+Vδ4+T細胞在皮損處及未予咪喹莫特刺激的皮膚真皮層中均存在很長一段時間[36]。研究表明，在銀屑病的咪喹莫特小鼠模型中，先天的Vγ4+Vδ4+T細胞能夠形成有記憶功能的皮膚TRM細胞，當再次予咪喹莫特刺激時這些細胞快速產生IL-17細胞因子并產生快速的、明顯的炎癥反應[37]。但銀屑病患者皮損中，IL-17的來源是γδ17細胞還是Th17細胞目前尚不清楚，γδT細胞參與銀屑病發(fā)病的具體機制、γδT細胞與TRM細胞的關系仍需進一步研究。

5 結語

目前治療銀屑病的方法多樣，但治療后極易復發(fā),且尚缺乏治愈銀屑病的方法。銀屑病緩解皮損區(qū)域中長期存活的TRM細胞與銀屑病發(fā)病、復發(fā)關系密切，但TRM細胞參與銀屑病發(fā)病及影響銀屑病復發(fā)的具體機制尚需要進一步研究。由于TRM細胞特殊的位置和對病原體的快速反應，TRM細胞可能是復發(fā)性疾病的治療靶點，阻斷TRM細胞有望成為新的治愈銀屑病的方法。