徐協(xié)群

全世界甲狀腺癌的發(fā)病率正在上升。

在國內(nèi)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的患者越來越多。多數(shù)患者會選擇及時(shí)手術(shù)切除癌塊。所以，做甲狀腺癌手術(shù)的患者也越來越多。大家發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的預(yù)后太好了，生存率很高，對人體的風(fēng)險(xiǎn)和危害也比較低，所以不管是專業(yè)人士還是普通大眾都將甲狀腺癌稱為“好癌”?？捎腥司吞岢鰜砹?，既然是“好癌”，如果不手術(shù)會不會也沒有什么問題呢？甲狀腺癌治療會不會存在過度診斷和過度治療的情況呢？

“好癌”具備的條件

近年來， 甲狀腺癌患病人數(shù)的增加，主要是因?yàn)槲⑿∪轭^狀癌的檢出率增加了。微小乳頭狀癌是指大小不超過1厘米的甲狀腺癌。所謂“好癌”，首先要滿足的條件就是大小不超過1厘米。此外，“好癌”還應(yīng)該是低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌。哪些是低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌呢？腫瘤不超過1厘米，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤沒有突破甲狀腺包膜到甲狀腺外，沒有侵犯氣管、喉返神經(jīng)以及甲狀腺周圍組織，穿刺病理不是高危類型。

手術(shù)的負(fù)面影響

低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀甲狀腺癌的傳統(tǒng)治療方法，就是全部或部分切除甲狀腺術(shù)，包括乳頭狀微小癌（直徑小于1厘米）或者更大的乳頭狀癌。手術(shù)做完后，患者往往需要終身服用甲狀腺激素來替代治療，有的時(shí)候還需要進(jìn)行放射性碘治療。

目前很多人存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為手術(shù)在很大程度上減輕了患者的痛苦，所以甲狀腺癌的治療首選手術(shù)。然而，最近的研究表明，與患者的癥狀和認(rèn)知相比，醫(yī)生可能低估了甲狀腺癌手術(shù)治療的負(fù)面影響。

在甲狀腺切除術(shù)后，患者經(jīng)常會出現(xiàn)吞咽或發(fā)聲方面的不適。一些患者也會受到持續(xù)性疲勞和不良心理的影響。疲勞通常是由于切除甲狀腺后甲狀腺素水平異常導(dǎo)致的。心理方面的困擾，主要包括對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。這種恐懼可能會在手術(shù)治療后持續(xù)數(shù)年，而且高達(dá)48%的甲狀腺癌患者術(shù)后會產(chǎn)生這種恐懼，患者的生活治療受到嚴(yán)重影響?；颊邔χ委熂捌湫Ч牟淮_定性和對檢查結(jié)果的預(yù)期，會加劇擔(dān)憂和焦慮心理。例如，甲狀腺球蛋白有時(shí)可以作為判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，需要定期檢測?；颊咴诩谞钕偾虻鞍椎臋z查結(jié)果出來之前，會忐忑不安，緊張焦慮。

更好的治療選擇：積極監(jiān)測隨訪

日本外科醫(yī)生士宮崎駿（ A k i r aMiyauchi）向傳統(tǒng)的甲狀腺癌外科治療模式提出了挑戰(zhàn)。1993年，他開始對日本庫馬醫(yī)院的甲狀腺癌患者進(jìn)行積極監(jiān)測研究，為期22年。所謂積極監(jiān)測就是主動對甲狀腺癌患者進(jìn)行密切隨訪，而不是直接做手術(shù)，除非有疾病進(jìn)展的證據(jù)或患者的意愿發(fā)生了變化。

目前，積極監(jiān)測隨訪是前列腺癌領(lǐng)域公認(rèn)的治療選擇。人們對低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌積極監(jiān)測的興趣也日益增加。日本同行的研究中有1179名患者接受了積極的監(jiān)測，并接受了平均4 7個(gè)月的隨訪，沒有發(fā)生甲狀腺癌死亡，沒有患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1179名患者中的1085名（92.0%）避免了甲狀腺切除術(shù)，只有51名患者（4.3%）在沒有甲狀腺癌進(jìn)展的情況下，因個(gè)人意愿，最終進(jìn)行了甲狀腺切除術(shù)。這個(gè)研究表明，患者對選擇這一治療方法的長期接受度很高。

日本的這個(gè)小組還深入研究了這些患者的心理認(rèn)知情況。他們發(fā)現(xiàn)，盡管超過1/3的患者報(bào)告說會擔(dān)心自己的癌癥，但有83%的患者對接受積極的監(jiān)測感到滿意。他們的擔(dān)心程度以及擔(dān)心的比例隨著時(shí)間的推移而下降。

他們的研究發(fā)現(xiàn)，患者的擔(dān)心來源于對癌癥進(jìn)展的擔(dān)憂或需要手術(shù)治療的恐懼。他們還擔(dān)心，由于惡性腫瘤進(jìn)展會引起一些癥狀，或接受手術(shù)治療可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。

筆者將這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與甲狀腺癌患者接受手術(shù)治療的研究論文進(jìn)行間接比較，發(fā)現(xiàn)積極的監(jiān)測不一定會加劇與癌癥相關(guān)的擔(dān)憂。

滿足哪些條件可以暫時(shí)不手術(shù)

“癌癥不發(fā)展，為什么要手術(shù)？”

對于這個(gè)問題，目前在全世界進(jìn)行的研究已經(jīng)給出了答案。對于低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌，是可以觀察、積極監(jiān)測的，不一定非得做手術(shù)。然而，對于醫(yī)生來說，重要的是除了需要知曉甲狀腺癌診斷、治療和隨訪的重要性，還要充分知曉患者對支持性治療的需求。對于患者來說，就需要充分知曉自己的病情，積極配合醫(yī)生進(jìn)行隨訪，與醫(yī)生進(jìn)行積極有效的溝通。

低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌如果能夠滿足以下條件，就可以考慮暫時(shí)不手術(shù)，但是要密切觀察。

1.腫瘤小于1厘米。

2.沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.腫瘤沒有突破甲狀腺包膜到甲狀腺外，沒有出現(xiàn)氣管、喉返神經(jīng)以及甲狀腺周圍的侵犯。

4.穿刺病理不是高危類型。

5.沒有甲狀腺癌家族史。

6.無青少年或童年時(shí)期射線暴露史。

7.患者心理壓力不大，能積極配合。

8.患者有接受隨訪的意愿，自身健康狀況允許，有條件接受隨訪。