徐協(xié)群
全世界甲狀腺癌的發(fā)病率正在上升。
在國內(nèi),發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的患者越來越多。多數(shù)患者會選擇及時手術切除癌塊。所以,做甲狀腺癌手術的患者也越來越多。大家發(fā)現(xiàn),甲狀腺癌的預后太好了,生存率很高,對人體的風險和危害也比較低,所以不管是專業(yè)人士還是普通大眾都將甲狀腺癌稱為“好癌”。可有人就提出來了,既然是“好癌”,如果不手術會不會也沒有什么問題呢?甲狀腺癌治療會不會存在過度診斷和過度治療的情況呢?
近年來, 甲狀腺癌患病人數(shù)的增加,主要是因為微小乳頭狀癌的檢出率增加了。微小乳頭狀癌是指大小不超過1厘米的甲狀腺癌。所謂“好癌”,首先要滿足的條件就是大小不超過1厘米。此外,“好癌”還應該是低風險的甲狀腺癌。哪些是低風險的甲狀腺癌呢?腫瘤不超過1厘米,沒有淋巴結轉移和遠處轉移,腫瘤沒有突破甲狀腺包膜到甲狀腺外,沒有侵犯氣管、喉返神經(jīng)以及甲狀腺周圍組織,穿刺病理不是高危類型。
低風險的乳頭狀甲狀腺癌的傳統(tǒng)治療方法,就是全部或部分切除甲狀腺術,包括乳頭狀微小癌(直徑小于1厘米)或者更大的乳頭狀癌。手術做完后,患者往往需要終身服用甲狀腺激素來替代治療,有的時候還需要進行放射性碘治療。
目前很多人存在一個誤區(qū),認為手術在很大程度上減輕了患者的痛苦,所以甲狀腺癌的治療首選手術。然而,最近的研究表明,與患者的癥狀和認知相比,醫(yī)生可能低估了甲狀腺癌手術治療的負面影響。
在甲狀腺切除術后,患者經(jīng)常會出現(xiàn)吞咽或發(fā)聲方面的不適。一些患者也會受到持續(xù)性疲勞和不良心理的影響。疲勞通常是由于切除甲狀腺后甲狀腺素水平異常導致的。心理方面的困擾,主要包括對癌癥復發(fā)的恐懼。這種恐懼可能會在手術治療后持續(xù)數(shù)年,而且高達48%的甲狀腺癌患者術后會產(chǎn)生這種恐懼,患者的生活治療受到嚴重影響?;颊邔χ委熂捌湫Ч牟淮_定性和對檢查結果的預期,會加劇擔憂和焦慮心理。例如,甲狀腺球蛋白有時可以作為判斷腫瘤是否復發(fā)轉移的指標,需要定期檢測?;颊咴诩谞钕偾虻鞍椎臋z查結果出來之前,會忐忑不安,緊張焦慮。
日本外科醫(yī)生士宮崎駿( A k i r aMiyauchi)向傳統(tǒng)的甲狀腺癌外科治療模式提出了挑戰(zhàn)。1993年,他開始對日本庫馬醫(yī)院的甲狀腺癌患者進行積極監(jiān)測研究,為期22年。所謂積極監(jiān)測就是主動對甲狀腺癌患者進行密切隨訪,而不是直接做手術,除非有疾病進展的證據(jù)或患者的意愿發(fā)生了變化。
目前,積極監(jiān)測隨訪是前列腺癌領域公認的治療選擇。人們對低風險甲狀腺癌積極監(jiān)測的興趣也日益增加。日本同行的研究中有1179名患者接受了積極的監(jiān)測,并接受了平均4 7個月的隨訪,沒有發(fā)生甲狀腺癌死亡,沒有患者發(fā)生遠處轉移。1179名患者中的1085名(92.0%)避免了甲狀腺切除術,只有51名患者(4.3%)在沒有甲狀腺癌進展的情況下,因個人意愿,最終進行了甲狀腺切除術。這個研究表明,患者對選擇這一治療方法的長期接受度很高。
日本的這個小組還深入研究了這些患者的心理認知情況。他們發(fā)現(xiàn),盡管超過1/3的患者報告說會擔心自己的癌癥,但有83%的患者對接受積極的監(jiān)測感到滿意。他們的擔心程度以及擔心的比例隨著時間的推移而下降。
他們的研究發(fā)現(xiàn),患者的擔心來源于對癌癥進展的擔憂或需要手術治療的恐懼。他們還擔心,由于惡性腫瘤進展會引起一些癥狀,或接受手術治療可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。
筆者將這項研究發(fā)現(xiàn)與甲狀腺癌患者接受手術治療的研究論文進行間接比較,發(fā)現(xiàn)積極的監(jiān)測不一定會加劇與癌癥相關的擔憂。
“癌癥不發(fā)展,為什么要手術?”
對于這個問題,目前在全世界進行的研究已經(jīng)給出了答案。對于低風險的甲狀腺癌,是可以觀察、積極監(jiān)測的,不一定非得做手術。然而,對于醫(yī)生來說,重要的是除了需要知曉甲狀腺癌診斷、治療和隨訪的重要性,還要充分知曉患者對支持性治療的需求。對于患者來說,就需要充分知曉自己的病情,積極配合醫(yī)生進行隨訪,與醫(yī)生進行積極有效的溝通。
低風險甲狀腺癌如果能夠滿足以下條件,就可以考慮暫時不手術,但是要密切觀察。
1.腫瘤小于1厘米。
2.沒有淋巴結轉移或遠處轉移。
3.腫瘤沒有突破甲狀腺包膜到甲狀腺外,沒有出現(xiàn)氣管、喉返神經(jīng)以及甲狀腺周圍的侵犯。
4.穿刺病理不是高危類型。
5.沒有甲狀腺癌家族史。
6.無青少年或童年時期射線暴露史。
7.患者心理壓力不大,能積極配合。
8.患者有接受隨訪的意愿,自身健康狀況允許,有條件接受隨訪。