張志嬌 肖勇洪 朱爽 齊繼鵬 吳洋

摘要：吳洋教授系云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第三代主要傳承人之一，長期從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的臨床、教學(xué)及科研工作，認為“陽虛邪湊”是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病機，治療上善用桂枝湯類方，以調(diào)營衛(wèi)、重溫通、顧脾胃為其特色，將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯雜證、腎虛寒凝、氣血虧虛證五型，具有較好的臨床療效及安全性。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;名醫(yī)經(jīng)驗;桂枝湯類方;吳洋

中圖分類號：R684.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）07-0099-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、進行性的自身免疫性疾病，以對稱性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨僵，活動受限為主要臨床表現(xiàn)，病程后期可致關(guān)節(jié)畸形，甚至病變累及臟器，對RA患者健康造成較大危害。RA全球患病率約為0.5%～1%，中國大陸地區(qū)約0.42%，且女性明顯高于男性，約4：1[1-5]。吳洋教授系云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第三代主要傳承人之一，投身于風(fēng)濕性免疫疾病的中醫(yī)藥防治、教學(xué)及科研工作30余年，潛心鉆研，熟讀經(jīng)典，善用經(jīng)方，在繼承流派學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上有自己的見解，臨床上常用桂枝湯類方、或在桂枝湯基礎(chǔ)上加味辨治RA，具有較好的臨床療效，患者反饋良好[6]。故輯錄于下，以供同道參考。

1 病因病機

RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹病、尪痹”范疇，歷代醫(yī)家對此論述頗多，《素問·痹論》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。”吳氏扶陽學(xué)派經(jīng)驗認為素體虧虛或勞逸不當(dāng)，機體正氣虧虛，衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)、寒、濕之邪氣，留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行受阻，不通則通，發(fā)為痹病。吳洋教授作為學(xué)術(shù)流派主要傳承人之一，亦贊同“陽虛邪湊”為RA的基本病機，正氣虛為本，邪氣實為標[7-9]。

2 辨治特點

2.1 調(diào)營衛(wèi) 《素問·痹論》云：“榮者……衛(wèi)者……逆其氣則病，從其氣則愈。”《正體類要》中寫道：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”吳洋教授認為營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，易致邪氣入侵，而邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，易損及人體氣血，易致營衛(wèi)不調(diào)，臟腑由之受損。營衛(wèi)不調(diào)與RA相互影響，互為因果。故治療當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)為大法，滋陰和陽，邪正兼顧，方能調(diào)補損傷之氣血，通經(jīng)活絡(luò)，促進疾病康復(fù)。

2.2 重溫通 云南地處低緯高原的特殊地理環(huán)境，致使RA患者多為偏寒、偏虛體質(zhì)。流派學(xué)者曾統(tǒng)計，RA患者中有35.09%居住于潮濕、寒冷氣候環(huán)境，16.16%屬陽虛體質(zhì)[10]。RA的中醫(yī)證候?qū)W研究結(jié)果顯示，在1200例患者中，風(fēng)寒濕痹型占42.05%[11]。故吳洋教授認為寒邪為收引凝結(jié)，濕為留邪，風(fēng)為邪氣之行者，寒濕合入，痹阻經(jīng)絡(luò)，且滯留頑固，而寒濕之邪又易損傷陽氣，因此辨治RA時當(dāng)注重溫經(jīng)通絡(luò)、扶助陽氣、善用附子等溫?zé)嶂?，以溫?zé)嶂罚铒L(fēng)散寒除濕，從而達到疏通經(jīng)絡(luò)，氣血貫通的效果。

2.3 顧脾胃 《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”且RA患者所服藥物量大、時長，多易損傷脾胃，而脾為“后天之本”，氣血生化之源，“脾主升清胃主降濁”，二者相互作用可調(diào)暢氣機[12]，故吳洋教授辨治RA時顧護脾胃必不可少，唯有脾胃之氣健旺，氣血方能得以生化，正氣得以充實，正氣實則邪氣難以入侵，氣機升降暢達，則氣血運行亦通暢。顧護脾胃，既是防止用藥損傷太過，又是針對RA的發(fā)病病因。

2.4 善用桂枝類方 柯琴注《傷寒論》桂枝湯為“仲景群方之冠”，《金匱要略論注》曰：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi);內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！睘楹蜖I衛(wèi)、調(diào)陰陽的代表方，臨床應(yīng)用廣泛。桂枝湯及其類方之桂枝附子湯方、白虎加桂枝湯方、桂枝芍藥知母湯等方劑，從古至今便在風(fēng)濕痹病的治療中廣泛應(yīng)用，且頗有療效[13-14]。吳洋教授認為經(jīng)方應(yīng)用切忌拘泥于原方及條文記載，當(dāng)根據(jù)患者的病證增減藥味及劑量，如此可謂活法圓方。

3 辨證論治

3.1 風(fēng)寒濕痹證 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，晨僵明顯，疼痛遇寒加重，得溫則緩，畏寒為主，或伴汗出、惡風(fēng)、肢體沉重等癥狀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊或沉緊。

治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方劑：玉屏風(fēng)桂枝湯加味。組成：黃芪，白術(shù)，防風(fēng)，桂枝，白芍，細辛，川芎，海風(fēng)藤，海桐皮，生姜，大棗，甘草。加減：關(guān)節(jié)疼痛偏于上肢者加粉葛，丹參，偏于下肢者加淫羊藿，薏苡仁，杜仲，牛膝。

3.2 風(fēng)濕熱痹證 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，皮溫升高，晨僵，活動不利，或伴有發(fā)熱、口渴心煩、汗出、咽痛等癥，小便黃，大便干，舌紅，苔黃，脈滑。

治法：清熱除濕，通絡(luò)止痛。方劑：白虎桂枝湯加味。組成：石膏，知母，桂枝，白芍，淡竹葉，法半夏，北沙參，麥冬，海桐皮，海風(fēng)藤，丹參，粳米，甘草。加減：發(fā)熱、汗出、咽痛較重者，可加羌活，獨活，荊防等，皮膚灼熱偏暗者，可加丹皮，赤芍。

3.3 寒熱錯雜證 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛，亦或自覺發(fā)熱但觸之不熱，關(guān)節(jié)僵直、變形，畏寒，口淡不渴，或口渴喜熱飲，舌紅苔白，或舌淡苔黃，脈弦。

治法：散寒除濕，清熱通絡(luò)。方劑：桂枝芍藥知母湯。組成：附子，桂枝，芍藥，炙麻黃，炒白術(shù)，知母，石膏，防己，薏苡仁，甘草。加減：關(guān)節(jié)肌肉觸之熱者投以赤芍，黃柏，觸之不熱者投以白芍，防風(fēng)，生姜，關(guān)節(jié)痛甚加忍冬藤，豨薟草。

3.4 腎虛寒凝證 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，畏寒怕冷，活動不利，遇寒加重，腰酸腿軟，肢體倦怠，小便清長，舌淡苔白，脈沉細。

治法：溫陽通絡(luò)，散寒除濕。方劑：附子桂枝湯加味。組成：附子，桂枝，白芍，細辛，炙麻黃，羌活，獨活，海風(fēng)藤，海桐皮，薏苡仁，伸筋草，杜仲，淮牛膝，生姜，大棗，甘草。加減：疼痛劇烈者，宜加烏梢蛇，胃脘不適加砂仁、豆蔻。

3.5 氣血虧虛證 臨床表現(xiàn)：肌肉關(guān)節(jié)腫痛，僵硬麻木，活動屈伸不利，神疲乏力，短氣懶言，心悸自汗，納差食少，面色無華，舌淡，苔薄白，脈細弱。

治法：健脾益氣，養(yǎng)血和絡(luò)。方劑：補中桂枝湯加味。組成：黃芪，炒白術(shù)，黨參，當(dāng)歸，陳皮，炙升麻，柴胡，桂枝，白芍，羌活，獨活，海桐皮，海風(fēng)藤，淫羊藿，薏苡仁，烏梢蛇，伸筋草，生姜，大棗，甘草。加減：偏于氣虛者，黃芪可用至60～100 g，偏于血虛者，加川芎、熟地。

4 典型病案

患者女，43歲，2021年1月20日初診。訴20年前無明顯誘因感雙手指、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙足趾關(guān)節(jié)腫痛，外院診斷為“RA”（具體治療不詳）;此后不規(guī)律服用私人診所配置抗風(fēng)濕藥（具體不詳）、甲氨蝶呤、醋酸潑尼松、洛索洛芬納片以治療，效果一般，病情反復(fù)，且逐漸出現(xiàn)部分關(guān)節(jié)畸形;1月前無明顯誘因上癥再發(fā)加重，口服上述藥物緩解不明顯，故來就診，刻下見：雙手指、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝、雙足趾關(guān)節(jié)腫痛，以雙腕、左肩、雙膝為甚，晨僵約20min，雙手雙膝皮溫稍高，雙手手指梭形腫脹，關(guān)節(jié)畸形，活動受限，上舉困難，下蹲及行走不便，疼痛遇寒加重，平素畏熱，偶有干咳，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細滑。既往有骨質(zhì)疏松、雙膝骨關(guān)節(jié)炎、高血壓病史。中醫(yī)診斷：尪痹，寒熱錯雜證。治以散寒除濕，清熱通絡(luò)。方予桂枝芍藥知母湯加味，方藥：白附片15 g（開水先煎2 h），桂枝20 g，炙麻黃15 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，炒知母15 g，黃柏15 g，防風(fēng)10 g，細辛3 g，伸筋草10 g，金銀花10 g，忍冬藤10 g，炙遠志15 g，黃芪20 g，淮牛膝15 g，石斛10 g，甘草10 g。3劑，水煎服，日1劑。

2021年1月24日二診。四肢關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，晨僵改善，雙手雙膝皮溫稍高，雙手手指腫脹減輕，關(guān)節(jié)畸形，活動稍受限，疼痛遇寒加重，已無干咳，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細滑。繼予前方3劑。

2021年1月28日三診。四肢關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解，晨僵改善，雙手雙膝皮溫不高，雙手手指無明顯腫脹，關(guān)節(jié)畸形，活動受限明顯改善，疼痛遇寒加重，稍感惡風(fēng)，自汗，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白膩，脈細沉。予玉屏風(fēng)桂枝湯，方藥：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，桂枝20 g，白芍15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，羌活15 g，獨活15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，杜仲15 g，淮牛膝15 g，烏梢蛇15 g，伸筋草15 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草10 g。5劑，鞏固治療。

按：本病西醫(yī)診斷為RA明確?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·痹論》云“痛者，寒氣多也，有寒故痛也……其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”患者患病日久，加之長時間服用激素，呈現(xiàn)“陽盛陰虛”之象，結(jié)合時令，正處冬至，復(fù)感風(fēng)寒濕邪氣，陰不生陽，邪氣從陽化熱，故見關(guān)節(jié)疼痛，皮溫增高;然久病耗傷正氣，久病必虛，故見疼痛遇寒加重;結(jié)合舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細滑，辨證為尪痹，寒熱錯雜證。處以桂枝芍藥知母湯，《金匱要略》記載其主治“諸肢節(jié)疼痛……腳腫如脫……”方中桂枝、附子溫陽化氣，桂枝、麻黃解表散寒，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，防風(fēng)、細辛散一身內(nèi)外之寒邪，知母、黃柏養(yǎng)陰清熱，伸筋草、忍冬藤通絡(luò)止痛，患者雙膝痛甚，配以四神煎諸藥金銀花、黃芪、遠志、牛膝、石斛以益氣扶正、清熱解毒，通利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫陽散寒，養(yǎng)陰清熱，通絡(luò)止痛之效。二診時患者仍有熱象，故續(xù)予前方。三診時患者關(guān)節(jié)撫之不熱，關(guān)節(jié)遇寒加重，自汗，惡風(fēng)，此為衛(wèi)表不固，營衛(wèi)失和，故予玉屏風(fēng)桂枝湯，此方乃吳生元教授的經(jīng)驗方，方中以玉屏風(fēng)散益氣固表，桂枝、白術(shù)調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)，陳皮、半夏、茯苓健脾胃、燥濕化痰以通經(jīng)絡(luò)，淫羊藿、薏苡仁、杜仲、牛膝走下肢，強腰膝，通痹痛，羌活、獨活祛表里濕邪，烏梢蛇、伸筋草為吳洋教授常用藥對，以藤類藥和蛇類藥配伍，發(fā)揮較好的祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效，姜、棗、草以顧脾胃，調(diào)和諸藥。此方亦可作RA患者病后恢復(fù)，顧護衛(wèi)氣，調(diào)理脾胃之用。

5 小結(jié)

RA具有病程長、難治愈的特點，患者需長期服藥控制癥狀，延緩病情進展。吳洋教授認為RA的治療，中醫(yī)辨證論治是前提，以桂枝湯為底方，在結(jié)合經(jīng)典條文的基礎(chǔ)上隨證加減，治病當(dāng)分清標本緩急，急則以祛邪為主，緩則以扶正為主，其中調(diào)營衛(wèi)、重溫通、顧脾胃的治療方法貫穿病程始終。

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（收稿日期：2021-03-01）

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81560770，81960863）;國家中醫(yī)藥管理局2015年中醫(yī)行業(yè)科研專項（201507001-07）;吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派傳承工作室（LP0125056）;國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地（云南）建設(shè)項目：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究;國家重點研發(fā)計劃（2018YFC1705200）

第一作者簡介：張志嬌（1997-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)治療風(fēng)濕病的防治研究。

通信作者：吳洋，E-mail：wy13187705354@126.com