祝兵 張衛(wèi)東 陳丞 翟小強(qiáng) 趙江峰

近年來隨著臨床對疾病研究的進(jìn)一步深入及手術(shù)器械的不斷更新與發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)已逐漸取代開腹手術(shù)成為治療各類疾病的主要手段之一。相較于傳統(tǒng)手術(shù),腹腔鏡技術(shù)具有對患者損傷小、術(shù)中出血量小及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn),目前已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療中［1］。但大部分患者接受腹腔鏡手術(shù)后可能出現(xiàn)早期疼痛,既往臨床應(yīng)用PCIA,但由于藥物劑量大易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng),對其正?；謴?fù)與預(yù)后造成不利影響。目前臨床關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),TAPB 通過局麻藥物將腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間腹壁傳入神經(jīng)纖維進(jìn)行有效阻斷［2］,從而有效對腹壁前側(cè)痛覺傳入發(fā)揮阻礙作用。手術(shù)過程中依靠超聲引導(dǎo)進(jìn)行操作不僅可提高手術(shù)順利完成率,更對后續(xù)降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮著關(guān)鍵作用。本文為探討TAPB 對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛與治療效果的影響與價值,特分析80 例直腸癌患者臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者80 例作為研究對象,根據(jù)隨機(jī)分組原則分為觀察組與對照組,各40 例。觀察組中男22 例,女18 例；年齡48～68 歲,平均年齡(58.1±10.2)歲。對照組中男21 例,女19 例；年齡49～67 歲,平均年齡(58.0±10.1)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者入室后迅速建立靜脈通道并對其血壓、心率等生命體征做好監(jiān)測與記錄工作,局麻下穿刺左側(cè)橈動脈置管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓等。觀察組患者取仰臥位,對髂嵴、肋緣、腋中線等局部皮膚進(jìn)行消毒并準(zhǔn)確定位；使用超聲探頭掃描髂嵴與第12 肋間隙腋中線水平腹壁并獲取超聲聲像圖。之后使用20 G 局部麻醉針于背闊肌前側(cè)、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區(qū)穿刺并在超聲引導(dǎo)下使針尖位于腹內(nèi)斜肌與腹膜肌間筋膜平面。推注生理鹽水,確定肌肉筋膜分層且回抽無血無氣后按0.5 ml/kg 注射濃度為0.375%羅哌卡因,對側(cè)應(yīng)用同一方法后觀察患者麻醉是否起效,確定后約10 min 左右對患者進(jìn)行全身麻醉。對照組于全麻術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵,將200 μg 舒芬太尼溶于100 ml 濃度為0.9%的生理鹽水中,靜脈泵入,速率為0.5 ml/h,參數(shù)設(shè)置成無背景的劑量,單次靜脈泵入量為1 ml,鎖定時間設(shè)置為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后不同時間段VAS 評分、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛程度采用VAS 評分進(jìn)行評估,總分0～10 分,0 分記為無痛；1～3 分為輕微疼痛,對患者睡眠及日常生活不造成影響,可耐受；4～7 分記為中度疼痛,對患者睡眠及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響,需用藥可獲得緩解；>7 分記為重度疼痛患者,患者無法耐受,須使用藥物治療。術(shù)后不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動、胸悶氣短等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間段VAS 評分比較 觀察組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h VAS 評分均顯著低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間段VAS 評分比較(,分)

表1 兩組術(shù)后不同時間段VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組排氣時間、尿管拔除時間、流質(zhì)飲食時間、住院時長均顯著短于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(,d)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(,d)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率第三位的惡性腫瘤,也是致死率第三的腫瘤之一［3］。目前臨床治療仍以手術(shù)作為最基本的有效治療手段,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是最常規(guī)術(shù)式之一。但術(shù)后急性疼痛的管理失敗可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列生理及心理問題,如患者滿意度較低、心肌耗氧量增加、住院時間延長等,部分患者甚至發(fā)展為慢性疼痛,對其術(shù)后恢復(fù)造成不利［4］。腹部手術(shù)相關(guān)疼痛較為嚴(yán)重,目前多通過大劑量全身性阿片類藥物對術(shù)后疼痛進(jìn)行緩解,但藥物可能引發(fā)患者出現(xiàn)其他不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、躁動、胸悶氣短等。本次研究中我們對觀察組患者應(yīng)用的腹橫肌平面阻滯一般采用雙次阻力突破,是一種新型的區(qū)域阻滯方法,即患者暴露髂嵴至背闊肌,定位下腰三角(Petit 三角),之后于三角內(nèi)部沿髂嵴頭端、腋中線后側(cè)垂直進(jìn)針,逐漸由淺入深緩慢穿刺直至遇到阻力［5-8］。此時將麻醉藥物注射入腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間,可使腹壁前側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)被阻斷并進(jìn)一步阻斷痛覺向中樞的傳導(dǎo),從而有效緩解腹部手術(shù)切口疼痛。結(jié)直腸癌根治手術(shù)涉及的神經(jīng)支配復(fù)雜,手術(shù)范圍廣泛,因此多在術(shù)后伴隨切口疼痛及內(nèi)臟痛［9-12］。在全麻基礎(chǔ)上應(yīng)用腹橫肌平面阻滯可較好的阻斷腹壁的傷害性傳導(dǎo)并緩解切口疼痛。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作可進(jìn)一步減輕對患者的損傷,是提高操作成功率及安全性,達(dá)到鎮(zhèn)痛效果及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要保證。本次研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h VAS 評分均顯著低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示該方式安全、有效,可有效減輕患者術(shù)后疼痛感并減少阿片類藥物的使用。另外,穿刺技術(shù)的準(zhǔn)確性也是影響神經(jīng)阻滯效果及安全性的關(guān)鍵,在B 超引導(dǎo)下穿刺操作者可在超聲圖像指導(dǎo)下直觀進(jìn)行定位,觀察針尖到達(dá)位置并縮短穿刺時間,確保穿刺部位精確,降低穿刺風(fēng)險(xiǎn),既保證了周圍血管、內(nèi)臟及神經(jīng)免受損傷,又可確保神經(jīng)阻滯效果,減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量［13-15］。同時,安全有效的麻醉在緩解患者痛苦的同時還可降低不良反應(yīng)發(fā)生,加速患者術(shù)后恢復(fù),本次研究中發(fā)現(xiàn),觀察組排氣時間、尿管拔除時間、流質(zhì)飲食時間、住院時長均顯著短于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示TAPB 鎮(zhèn)痛方案可有效縮短患者術(shù)后康復(fù)時間。

綜上所述,對接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAPB 可顯著緩解患者術(shù)后疼痛感,在確保手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)上縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間,降低術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是一種安全有效的鎮(zhèn)痛模式。