王家清 劉華亭 苗鵬

急性腦梗死是指腦血供突發(fā)性中斷后因缺氧與缺血所致的腦組織壞死癥狀,可導致腦組織細胞與神經(jīng)功能損傷［1］。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示,急性腦梗死的致殘率約為68%,死亡率高達21%,嚴重影響了患者的健康與生命安全［2］。目前,促進閉塞血管復通,促使梗死區(qū)域神經(jīng)細胞與血管功能恢復是治療早期腦梗死的重中之重?，F(xiàn)階段針對急性腦梗死的治療方法主要有血管內(nèi)治療、靜脈與動脈溶栓、超聲輔助溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓等。其中動靜脈聯(lián)合溶栓通過影像學技術(shù)向患者動脈或靜脈內(nèi)注入阿替普酶,以便恢復腦內(nèi)梗死區(qū)域的血液灌注,減少腦組織細胞損傷［3］。機械取栓則利用Soltaire 支架,在直視狀態(tài)下定位血管內(nèi)血栓部位,并將其完全取出,可以快速解除血栓壓迫,改善神經(jīng)功能［4］。為了進一步完善早期急性腦梗死患者的治療方案,本研究選擇2015 年5 月～2020 年4 月本院70 例早期急性腦梗死患者作為研究對象,對其分別應(yīng)用了動靜脈聯(lián)合溶栓與機械取栓治療,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年5 月～2020 年4 月本院收治的70 例早期急性腦梗死患者。納入標準：首次發(fā)病；經(jīng)影像學檢查證實；發(fā)病時間≤4.5 h；本院醫(yī)學倫理委員會對于相關(guān)研究內(nèi)容已進行審核與批準,同時研究方案已向患者家屬進行充分的告知。排除標準：合并腦出血；全身活動性出血或有出血傾向；6 個月內(nèi)實施過脊柱、顱內(nèi)與腦出血手術(shù)；心肝腎功能不全；單純共濟失調(diào)與感覺障礙；顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤等疾病；近端大血管完全閉管；妊娠者。將患者以隨機數(shù)字表法分為對照組及研究組,各 35 例。對照組患者中男16 例,女19 例；年齡42～ 81 歲,平均年齡(62.5±6.9)歲；發(fā)病時間2.0～4.4 h,平均發(fā)病時間(2.8±1.2)h；梗死部分：前循環(huán)12 例,后循環(huán)23 例。研究組患者中男16 例,女19 例；年齡42～ 79 歲,平均年齡(62.2±6.8)歲；發(fā)病時間2.0～4.5 h,平均發(fā)病時間(2.7±1.3)h；梗死部分：前循環(huán)11 例,后循環(huán)24 例。兩組患者的一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2019》中的內(nèi)容實施動靜脈聯(lián)合溶栓,發(fā)病4.5 h內(nèi)進行靜脈溶栓,即應(yīng)用0.9 mg/kg 重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(山東阿華生物藥業(yè)有限公司,國藥準字S20070023)進行靜脈溶栓；靜脈溶栓后進入導管室,并在發(fā)病8 h 內(nèi)實施動脈溶栓,方法：行2%利多卡因局部麻醉或氣管插管全身麻醉,股動脈穿刺并置入動脈鞘(其中后循環(huán)梗死患者置入椎動脈段,前循環(huán)梗死患者置入頸內(nèi)動脈巖段),引入微導絲聯(lián)合微導管至梗死段動脈或置入血栓內(nèi),給予25 萬U 尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H10920040),30 min 完成泵入,再次造影觀察血管的通暢情況。研究組應(yīng)用機械取栓治療,麻醉方法與對照組相同,股動脈穿刺并置入動脈鞘(后循環(huán)梗死患者置入8F 鎖骨下動脈段,前循環(huán)梗死患者置入頸內(nèi)動脈巖段),向病變血管近端置入5F 導管。微導絲聯(lián)合微導管通過梗死段血管,撤出微導絲后馬上行數(shù)字減影血管造影,確定微導管處于病變遠端血管腔后,將SolitaireAB 支架釋放,原位保持5 min 后將Solitaire 支架部分回撤到微導管內(nèi),隨后將支架和微導管一同回撤,與此同時助手在導引導管尾端用50 ml 注射器持續(xù)給予負壓抽吸,直至Solitaire支架撤出并有通暢的倒流血流,支架回撤后馬上行數(shù)字減影血管造影檢查,如血管仍閉塞,可重復拉栓2～ 3 次,直到觀察到梗死血管遠端血流達到改良腦梗死溶栓血流分級(mTICI)≥2b 級,完成手術(shù)。

1.3 觀察指標及判定標準 ①通過NIHSS 評價兩組患者的臨床療效。溶栓24 h 后,血管復通,NIHSS 評分改善>6 分為顯效；溶栓24 h 后,血管復通,NIHSS評分改善4～6 分,神經(jīng)功能有所好轉(zhuǎn),能夠獨立生活與參加力所能及的勞作,但行為與動作遲緩為有效；溶栓24 h 后,NIHSS 評分改善≤3 分,再次發(fā)生血管狹窄為無效?？傆行?顯效率+有效率。②在治療前后,評價兩組NIHSS 評分,NIHSS 評分范圍為0～42 分,評分越低說明神經(jīng)功能越佳。③對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括：顱內(nèi)出血、消化道出血與泌尿系統(tǒng)出血。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對比 研究組治療總有效率94.29%高于對照組的74.29%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比(n,%)

2.2 兩組治療前后NIHSS 評分對比 治療前,研究組NIHSS 評分為(10.3±2.6)分,對照組NIHSS 評分為(10.5±2.8)分；治療后,研究組NIHSS 評分為(3.3±1.2)分,對照組NIHSS 評分為(4.8±1.5)分。治療前,兩組NIHSS 評分對比差異無統(tǒng)計學意義(t=0.310,P=0.758>0.05)；治療后,研究組NIHSS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=4.620,P=0.000<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組出現(xiàn)顱內(nèi)出血1 例(2.86%),消化道出血2 例(5.71%),泌尿系統(tǒng)出血0 例；對照組出現(xiàn)顱內(nèi)出血1 例(2.86%),消化道出血9 例(25.71%),泌尿系統(tǒng)出血2 例(5.71%)。研究組消化道出血發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.285,P=0.022<0.05)；兩組顱內(nèi)出血與泌尿系統(tǒng)出血發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0、2.059,P=1、0.1511>0.05)。

3 討論

近年來,隨著我國老年人口數(shù)量的增加,急性腦梗死的發(fā)病率也隨之攀升,現(xiàn)已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題［5］。現(xiàn)階段研究已證實,造成急性腦梗死的原因是血管內(nèi)形成的血栓阻塞了血流通暢,所以及時恢復腦組織供血是治療早期急性腦梗死的關(guān)鍵［6］。

目前,臨床針對早期急性腦梗死患者主要采用溶栓進行治療,即動脈與靜脈溶栓以及動靜脈聯(lián)合溶 栓［7］。其中靜脈溶栓向患者體內(nèi)注入溶栓藥物,具有費用低、患者接受度高等特點,但易引起血管再次閉塞,降低預(yù)后恢復效果［8］；動脈溶栓則以造影技術(shù)對梗死血管予以定位,并注入相應(yīng)的溶栓藥物,雖然進入動脈的藥物起效快速,但作用范圍卻有所局限［9］。動靜脈聯(lián)合溶栓有效彌補了上述缺陷,其融合了兩種溶栓優(yōu)勢,在保證藥物效果的同時也擴大了作用面積,更利于血管疏通。然而部分研究發(fā)現(xiàn),動靜脈溶栓過程中所使用藥物需要經(jīng)過體內(nèi)循環(huán),極大程度影響了藥物濃度,降低了治療效果［10］。同時,由于動靜脈溶栓藥物劑量較大,易影響患者的凝血功能,誘發(fā)消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血等問題［11］。機械取栓屬于新型的介入式取栓技術(shù),與藥物溶栓相比,該方式可以加快栓子的清除速度,促使血管再通。同時,機械取栓采用微導絲在可視狀態(tài)下進行碎栓與取栓操作,必要時配合支架,不僅操作時間短,且可以恢復遠端閉塞血管的血液供應(yīng),進一步強化腦部缺血半暗帶區(qū)域組織的存活幾率［12］。本文研究結(jié)果顯示,研究組治療總有效率94.29%高于對照組的74.29%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,研究組NIHSS 評分為(3.3±1.2)分,低于對照組的(4.8±1.5)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見,機械取栓能夠直接將栓子取出,開通血管,挽救缺血半暗帶區(qū),若血管存在夾層或狹窄時可聯(lián)合支架,進一步改善血管形態(tài),達到滿意的治療效果,促進患者神經(jīng)功能的恢復。此外,研究組消化道出血發(fā)生率5.71%低于對照組的25.71%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組顱內(nèi)出血與泌尿系統(tǒng)出血發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此說明,機械取栓可以減少溶栓藥物使用量,有效降低了出血性并發(fā)癥的風險。

總之,早期急性腦梗死患者應(yīng)用機械取栓的效果優(yōu)于動靜脈聯(lián)合溶栓,可以有效保護神經(jīng)功能,安全可靠,適于推廣。