陳品奇 楊杰 陳朝奎 何先游 高登寧

脊柱結(jié)核是骨科科室中發(fā)病率較高的一類疾病,多為肺結(jié)核的繼發(fā)性疾病,其發(fā)病原因主要是因為患者受結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致椎骨損害,從而影響患者正常的生活和工作,若不及時接受有效救治,則會面臨致殘的風(fēng)險［1］。目前有關(guān)脊柱治療以外科手術(shù)為主,其常見的術(shù)式為病灶清除術(shù),通過切除脊柱內(nèi)受結(jié)核桿菌感染的組織,實現(xiàn)徹底清除病灶的目的。但從以往臨床經(jīng)驗上看,病灶清除術(shù)涉及范圍較大,導(dǎo)致手術(shù)難度較大,術(shù)后愈合時間較長,并引起諸多并發(fā)癥,不利于手術(shù)后的預(yù)后和治療；隨著微創(chuàng)治療的興起、各科室開始嘗試使用該方式取代傳統(tǒng)手術(shù)方式,其中也包含涉及脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)治療［2］。本次研究對傳統(tǒng)病灶清除術(shù)和當(dāng)前普及度較高的微創(chuàng)術(shù)的療效和手術(shù)綜合方面進(jìn)行對比,研究的方法和結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取90 例本院于2017 年3 月～ 2020 年3 月收治的脊柱結(jié)核患者,隨機(jī)分為微創(chuàng)組和清除組,各45 例。微創(chuàng)組,男28 例,女17 例；年齡23～65 歲,平均年齡(48.26±8.44)歲；病程7～36 個月,平均病程(19.25±5.59)個月；其中,病灶在腰骶椎24例,胸椎21 例。清除組,男30 例,女15 例；年齡25～66 歲,平均年齡(48.31±7.87)歲；病程6～34 個月,平均病程(19.11±4.99)個月；其中,病灶在腰骶椎26 例,胸椎19 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次臨床研究符合赫爾辛基宣言,并已通過醫(yī)院倫理委員會審核與批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入組患者經(jīng)磁共振成像(MRI)、CT 等影像學(xué)檢查均符合脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組患者均為后突畸形患者并均可測出Cobb 角的角度；③入組患者發(fā)病后均出現(xiàn)明顯結(jié)核中毒癥狀(貧血、盜汗等)、且活動受限并伴隨強(qiáng)烈疼痛；④入組患者均滿足微創(chuàng)術(shù)與病灶清除術(shù)手術(shù)指征；⑤入組患者及家屬均已知曉本次實驗內(nèi)容并已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并椎間盤或脊柱關(guān)節(jié)炎疾病患者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病,肝腎等器官功能不足、凝血功能異常、腫瘤疾病患者；③存在嚴(yán)重精神疾病,無法與醫(yī)護(hù)人員正常溝通交流的患者；④一般資料缺失的患者。

1.3 方法

1.3.1 清除組 患者采用脊柱結(jié)核傳統(tǒng)病灶清除術(shù)治療,其手術(shù)流程主要為：根據(jù)患者脊柱結(jié)核病灶位置的不同采取不同位置的硬膜外麻醉,麻醉后幫助患者以俯臥位的體位接受手術(shù),確定合適的手術(shù)入路和切口,并根據(jù)術(shù)前CT 影像及術(shù)中C 臂X 光機(jī)確定病灶位置、大小、病變程度等,并確定切除的范圍。逐層切開肌肉組織層,完成穿刺排膿工作,后將病變椎體的壞損骨質(zhì)充分暴露,并逐層向外圍切除。若發(fā)現(xiàn)患者伴隨脊髓損害,則還需要對其進(jìn)行椎管減壓,在清除椎管內(nèi)膿液及肉芽組織后方可進(jìn)行切除。

1.3.2 微創(chuàng)組 患者采用微創(chuàng)術(shù)方式治療,手術(shù)方式為：在完成患者的麻醉和體位矯正后,利用術(shù)前CT 及三維成像了解患者椎體病灶部位以及椎旁膿腫范圍,充分了解椎體周邊組織結(jié)構(gòu)后,選擇錐弓根外側(cè),于皮膚處做一條切口作為入路位置,根據(jù)患者情況選擇椎弓根或肋骨間進(jìn)行入路,確定并標(biāo)記后測量進(jìn)針的深度,以確保病灶位置和膿腔位置能一次性進(jìn)針成功,建立手術(shù)通道時采用經(jīng)皮擴(kuò)張?zhí)坠?JOIMAX 椎間孔鏡系統(tǒng)),通過通道鏡下直視清除病灶并抽出膿液。

對兩組患者的膿液繼續(xù)進(jìn)行藥敏反應(yīng),找出結(jié)核桿菌不耐受的藥物,并對患者腫脹部位較大的地方開展局部化療。若兩組患者結(jié)核癥狀已致病灶脊柱變形,則需要進(jìn)行植骨支撐或釘棒固定,兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均開展為期1 周的廣譜抗生素預(yù)防感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 對比兩組患者手術(shù)前后的Frankel 分級 Frankel 分級評定共分A～E 5 個等級,其中,A 級：損傷平面以下深淺感覺完全消失,肌肉運(yùn)動功能完全消失；B 級：損傷平面以下運(yùn)動功能完全消失,僅存某些骶區(qū)感覺；C 級：損傷平面以下僅有某些肌肉存在運(yùn)動功能,無有用功能存在；D 級：損傷平面以下肌肉功能不完全,能在借助外力作用下行走；E 級：運(yùn)動功能良好,偶有病理反射出現(xiàn)。

1.4.2 對比兩組患者手術(shù)前后的Cobb 角 Cobb 角<25°為正常水平。

1.4.3 對比兩組患者的手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、椎體骨性融合時間。

1.4.4 對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 包括胸腹膜損傷、神經(jīng)功能障礙、術(shù)后感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的Frankel 分級對比 手術(shù)前及手術(shù)后,兩組患者的Frankel 分級對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的Frankel 分級對比(n)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Cobb 角對比 手術(shù)前,微創(chuàng)組患者的Cobb 角為(26.3±7.4)°,清除組患者的Cobb 角為(26.5±7.1)°,對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.131,P=0.896>0.05)；手術(shù)后,微創(chuàng)組患者的Cobb角為(10.2±4.9)°,大于清除組的(6.1±3.8)°,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.435,P=0.000<0.05)。

2.3 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對比 微創(chuàng)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、椎體骨性融合時間分別為(1.1±0.4)h、(23.5±4.6)ml、(159.6±11.8)d,清除組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、椎體骨性融合時間分別為(3.0±1.6)h、(201.6±6.3)ml、(259.9±21.5)d。微創(chuàng)組患者的手術(shù)時間、椎體骨性融合時間短于清除組,術(shù)中出血量少于清除組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.728、153.158、27.434,P=0.000、0.000、0.000<0.05)。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對比 微創(chuàng)組術(shù)后出現(xiàn)胸腹膜損傷1 例、神經(jīng)功能障礙0 例,術(shù)后感染0 例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%(1/45)；清除組術(shù)后出現(xiàn)胸腹膜損傷3 例、神經(jīng)功能障礙3 例、術(shù)后感染 2 例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%(8/45)。微創(chuàng)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于清除組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.049,P=0.014<0.05)。

3 討論

脊柱結(jié)核是肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等患者中常見的繼發(fā)病,其主要成因是由于結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)途徑而造成的骨和關(guān)節(jié)結(jié)核,其中頸椎、腰椎為脊柱結(jié)核的高發(fā)部位。近年來受環(huán)境影響,脊柱結(jié)核的發(fā)生率逐年上升。此病早期臨床癥狀不明顯,病灶位置關(guān)節(jié)和骨質(zhì)無明顯癥狀,但卻伴隨低熱、疲倦、盜汗等癥狀,中期患者病灶處關(guān)節(jié)和骨會逐漸出現(xiàn)疼痛感,并隨病情進(jìn)展其疼痛程度會逐漸上升,并開始影響患者的日常生活和工作。若不及時開展相關(guān)治療,則有致殘的風(fēng)險［3］。

目前針對已出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的脊柱結(jié)核患者,主要以外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療,其中最常規(guī)的手術(shù)方式為病灶清除術(shù),通過在影像學(xué)技術(shù)的指引下尋找和鎖定受到感染的關(guān)節(jié)及周邊組織和器官,并徹底切除手術(shù)病灶及相關(guān)硬化壁、多發(fā)空洞、病變性骨橋等結(jié)構(gòu),切除后通過植骨融合的方式補(bǔ)齊缺失的部分。通過徹底清除受感染病灶以及相關(guān)部位,完全杜絕結(jié)核桿菌的進(jìn)一步傳播,進(jìn)而達(dá)到治療的目的。但從近年來的臨床經(jīng)驗可知,病灶清除術(shù)在保留骨質(zhì)方面表現(xiàn)較差,患者在術(shù)后由于缺少骨質(zhì)而影響其預(yù)后,同時該外科手術(shù)本身存在較大的風(fēng)險,由于該術(shù)涉及范圍較大,病灶處相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)較多,使得手術(shù)容錯率較低,且一旦發(fā)生失誤,將會對患者造成不可逆的傷害,同時還會導(dǎo)致患者承受較大的心理以及生理疼痛,對患者的預(yù)后十分不利［4］。

近年來,隨著我國醫(yī)療改革的深入發(fā)展,微創(chuàng)外科技術(shù)診療已被廣發(fā)應(yīng)用于各種危重癥手術(shù)的治療當(dāng)中,并取得較好的臨床效果,其中微創(chuàng)手術(shù)在脊柱結(jié)核中也得到發(fā)展,通過在內(nèi)窺鏡和影像學(xué)技術(shù)的引導(dǎo)下鎖定病灶,并通過建立手術(shù)通道進(jìn)行清除和消炎,一般使用微創(chuàng)治療時若患者未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷等問題,則不需切除炎癥椎體,有效減少了機(jī)體的干擾。與常規(guī)的病灶清除術(shù)相比,脊柱微創(chuàng)術(shù)具有對患者的創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后預(yù)后尚可、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小等優(yōu)勢,對患者脊柱關(guān)節(jié)的康復(fù)發(fā)揮決定性的 作用［5］。

綜上所述,脊柱結(jié)核的兩種術(shù)式中,微創(chuàng)術(shù)在改善手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥方面較為明顯,傳統(tǒng)病灶清除術(shù)在Cobb 角方面改善更為顯著,通常情況下建議選擇微創(chuàng)治療的方式。經(jīng)證實,該方案確實可行,值得在各大醫(yī)院骨科科室進(jìn)行推廣。