趙明權(quán)

糖尿病胃輕癱是由糖尿病引起的一種常見(jiàn)慢性并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為胃腸排空減慢而引起的胃脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐等臨床癥狀,該病嚴(yán)重地影響了糖尿病患者的生存質(zhì)量[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療措施主要包括控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用,常用的藥物有甲鈷胺片、甲氧氯普胺片、多潘立酮片、西沙比利片等,但是以上藥物的療效也不確切，存在易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期用藥等弊端。2018年4月—2020年3月，筆者采用中醫(yī)綜合療法治療糖尿病胃輕癱42例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取84例鞏義市中醫(yī)院門(mén)診及住院部收治的糖尿病胃輕癱患者，按1∶1的比例分為2組。治療組42例，男18例，女24例；年齡52～78歲，平均(62.3±7.4)歲；糖尿病病程6～22年，平均(10.1±4.8)年；糖尿病胃輕癱病程1～4年，平均(2.2±1.2)年。對(duì)照組42例，男20例，女22例；年齡51～77歲，平均(61.9±7.6)歲；糖尿病病程5～23年，平均(10.2±4.6)年；糖尿病胃輕癱病程1～5年，平均(2.3±1.1)年。2組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及DGP[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床出現(xiàn)不同程度上腹飽脹、餐后加重、早飽、噯氣、厭食、惡心、嘔吐等癥狀；③X線、鋇餐及B超顯像檢查胃排空延緩，6 h后仍未排空；④X線、內(nèi)窺鏡、鋇餐等檢查排除胃腸道梗阻器質(zhì)性病變、潰瘍和腫瘤，B超排除肝膽胰疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]的標(biāo)準(zhǔn)。證屬脾胃虛弱證，胸脘不舒，痞塞脹滿，不知饑，不欲食，氣短乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì)或虛大無(wú)力。

1.3 治療方法2組均給予糖尿病教育，飲食治療，皮下注射胰島素使血糖達(dá)標(biāo)(空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖10.0 mmol/L以下)。對(duì)照組同時(shí)予甲氧氯普胺片10 mg，每日3次，口服；甲鈷胺片0.5 mg，每日3次，口服。共計(jì)治療30 d。治療組給予中醫(yī)綜合治療，包括：①口服健脾和胃消痞沖劑。藥物組成：黨參300 g，麩炒白術(shù)300 g，陳皮180 g，木香150 g，砂仁120 g，炒麥芽180 g，佩蘭120 g，茯苓240 g，佛手180 g。由中藥房在廣東一方中藥配方顆粒智能調(diào)配系統(tǒng)上進(jìn)行調(diào)配，均分成60劑，每次1劑，每日2次。②熱奄包熱敷。藥物組成：大青鹽1000 g，茴香30 g，干姜30 g，白術(shù)60 g，枳實(shí)30 g。操作方法：諸藥置于45 cm×30 cm棉布袋中，用微波爐加熱后，熱敷關(guān)元、氣海、中脘。一天2次，一次30 min。③針刺治療。主穴：足三里、中脘、合谷。操作方法：患者平臥于檢查床上，選取穴位，碘伏消毒，取毫針得氣后，留針30 min，每15 min行針一次，每日1次。上述治療周期均為30 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照參考《隔姜溫針灸治療糖尿病性胃輕癱54例》[4]的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀消失，X線鋇餐檢查胃蠕動(dòng)正?；蛭概趴諘r(shí)間<4 h；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，X線鋇餐檢查胃蠕動(dòng)較前增強(qiáng)，胃排空時(shí)間恢復(fù)到4～6 h；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯減輕，X線鋇餐檢查胃蠕動(dòng)及胃排空時(shí)間無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 療效2組總有效率對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，U=2.71，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組糖尿病胃輕癱患者療效對(duì)比 (例，%)

2.2 典型醫(yī)案李某，女，66歲，農(nóng)民，2019年6月10日初診，因納差、腹脹間斷發(fā)作半年，加重1周來(lái)診?；颊呒韧刑悄虿〔∈?2年，平素予甘舒霖30 R早26 U,晚20 U，餐前30 min皮下注射，血糖控制理想。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、納谷不香，食后腹脹明顯，曾在鞏義及鄭州多家醫(yī)院就診，行鋇餐、胃鏡、超聲等檢查后，診斷為“糖尿病胃輕癱”，予嗎丁啉、莫沙必利等藥物對(duì)癥治療，用藥后癥狀可減輕，但一停藥癥狀即出現(xiàn)，近1周來(lái)，患者腹脹、納差癥狀明顯加重，服用莫沙必利后癥狀不緩解。為求治療，遂來(lái)診。癥見(jiàn)：神志清，精神一般，納差、腹脹、乏力、眠差、二便基本正常。查體見(jiàn)：患者形體適中，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，劍突下無(wú)壓痛，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/min。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉?；颊呃夏昱?，久病消渴，脾胃虛弱，脾虛運(yùn)化無(wú)力，升降失常，清氣不升，濁陰不降，故而腹脹、納差；脾主四肢肌肉，脾虛四肢肌肉失于濡養(yǎng)，而致身困乏力。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉，四診合參，本病屬中醫(yī)“痞滿”范疇，辨證為“脾胃虛弱證”。予健脾和胃、行氣消痞之劑，予健脾和胃消痞沖劑，20劑，每次1劑，每日2次。配合中藥熱奄包(大青鹽1000 g，茴香30 g，干姜30 g，白術(shù)60 g，枳實(shí)30 g，延胡索20 g，用棉布包裹諸藥，放微波爐加熱后熱敷腹部)。同時(shí)予針刺合谷、中脘、足三里諸穴。治療10 d患者食欲增加，但進(jìn)食后仍有脹悶不適感，繼續(xù)按照原治療方案治療半個(gè)月，患者諸癥消失，自述治療期間曾進(jìn)食適量牛肉，亦未感不適(發(fā)病半年來(lái)，患者因腹脹，從未進(jìn)食肉食)。其后患者予中藥熱奄包鞏固治療1周，停止治療1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，電話隨訪患者訴一切正常，體質(zhì)量略有增加。

3 討論

糖尿病胃輕癱屬于中醫(yī)學(xué)“痞證”“痞滿”的范疇，痞證病位在脾胃與腸，脾與胃互為表里，脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟，脾升胃降，燥濕相濟(jì)，共同完成水谷的消化、吸收與輸布，為氣血生化之源，屬后天之本。脾胃升降失常則水谷受納、腐熟、轉(zhuǎn)輸?shù)裙δ馨l(fā)生障礙，而發(fā)生腹脹、納差、呃逆、胃痛等癥狀。脾為后天之本，腎為先天之本，二者互為滋養(yǎng)，相互為用，腎臟陽(yáng)氣不足，則脾失溫煦而運(yùn)化失司，亦可發(fā)生痞證；肺與大腸相表里，肺主宣發(fā)肅降，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。精微的敷布同樣離不開(kāi)肺臟。由此可見(jiàn)，痞證病位雖在脾胃與腸，但是與肺、腎相關(guān)。中醫(yī)學(xué)把消渴病分為上、中、下三消，分別與肺、脾、腎三臟相對(duì)應(yīng)。而飲食精微的生成、傳輸、排泄同樣與肺、脾、腎三臟密切相連。從病機(jī)上講，二者有相通之處，這也是消渴患者容易發(fā)生痞證的根本原因，消渴痞證應(yīng)屬消渴變證的一種。消渴病以陰虛燥熱為其基本病機(jī)，然而消渴日久，則易累及它臟，導(dǎo)致臟腑虛損、陰陽(yáng)俱虛。脾胃為后天之本，亦是消渴日久最易傷及之臟，脾胃虛弱，脾升胃降功能失常，故而出現(xiàn)一系列胃輕癱表現(xiàn)(腹脹、納差、惡心、噯氣等)。脾胃虛弱證雖不能囊括所有胃輕癱患者，但脾胃虛弱證無(wú)疑是糖尿病胃輕癱患者最常見(jiàn)的證型。因此本研究入組的患者證型均為脾胃虛弱，筆者針對(duì)此證型擬定了健脾和胃消痞沖劑，方中黨參補(bǔ)氣健脾，能夠補(bǔ)脾胃之氣不足為君藥。白術(shù)味甘苦，性微溫，功能健脾和中；茯苓味甘，性平，能附補(bǔ)益脾臟，與白術(shù)相伍，共奏健脾和胃之功，共為臣藥。木香能行腸胃滯氣，和胃健脾；砂仁味辛，行氣調(diào)中，醒脾開(kāi)胃，二者相伍，可治脘腹痞滿。麥芽善消飲食積滯，與黨參、白術(shù)并用，能夠運(yùn)化其補(bǔ)益之力而不至于脹滿；陳皮理氣，配合麥芽，有促進(jìn)食欲之效能；佛手理氣和中，疏肝解郁，其五者共為佐藥。佩蘭醒脾開(kāi)胃為使藥，全方以健脾補(bǔ)氣為主，寓消食理氣于補(bǔ)氣之中，使脾胃之氣得補(bǔ)而不滯氣，共奏健脾和胃消痞之效。

針灸是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，眾多的臨床研究表明[5-8]：針灸治療在促進(jìn)胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)的功能恢復(fù)方面，優(yōu)勢(shì)明顯。針灸治療糖尿病胃輕癱無(wú)論近期療效，還是遠(yuǎn)期療效，均得到了臨床驗(yàn)證。本治療取足三里、合谷、中脘等穴位進(jìn)行針灸，足三里穴乃是胃經(jīng)合穴具有健脾和胃之功效，古亦有言“肚腹三里留”，針刺足三里穴可促使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化。合谷穴為大腸經(jīng)原穴，為大腸經(jīng)元?dú)馑斪⒅帲烧{(diào)節(jié)胃腸功能，具有和胃降氣、調(diào)中止痛之功。中脘穴別名太倉(cāng)、胃脘，屬奇經(jīng)八脈之任脈，是胃的募穴，具有和胃健脾之效。

中藥熱奄包的理論來(lái)源于清代外治大家吳師機(jī)的外治思想，只不過(guò)把炒藥敷臍部換成了微波爐加熱[9]。熱奄包中茴香、干姜均有溫運(yùn)之功效，陽(yáng)氣充足，則脾運(yùn)正常；白術(shù)60 g，枳實(shí)30 g，取中醫(yī)名方枳術(shù)丸之意，白術(shù)甘淡補(bǔ)脾胃之元?dú)?，可令胃氣足，枳?shí)下氣化滯、散積消痞，二藥合用，消補(bǔ)結(jié)合，具有健脾行氣、通調(diào)中焦氣機(jī)之效；小茴香、延胡索均具有行氣活血之效，但前者偏于理氣、后者偏于活血。二者合用，正可解決消渴病久入絡(luò)的問(wèn)題。大青鹽導(dǎo)熱性能頗佳，可使藥效得到持久發(fā)揮。熱奄包熱敷腹部神闕、關(guān)元、氣海等穴可使腎元得充，脾氣得補(bǔ)，運(yùn)化得復(fù)，脾升胃降，痞滿自消。

口服健脾和胃消痞沖劑、輔以針刺治療及熱奄包熱敷治療糖尿病胃輕癱，內(nèi)治與外治相結(jié)合，相互促進(jìn)，提高了臨床療效，同時(shí)操作簡(jiǎn)單，值得推廣應(yīng)用。